formularz konkursowy i. dane wnioskodawcy

FORMULARZ KONKURSOWY
" NAJCIEKAWSZY PROJEKT NASADZEŃ SŁUŻĄCYCH MAŁEJ RETENCJI
WYKONANYCH PRZEZ SPOŁECZNOŚĆ LOKALNĄ "
I. DANE WNIOSKODAWCY
Organizacja pozarządowa
1.
2
DANE WNIOSKODAWCY
(zaznaczyć znakiem "X" właściwą odpowiedź)
Grupa nieformalna
PEŁNA NAZWA REALIZATORA
(Organizacja lub nazwa grupy nieformalnej)
Ulica, nr budynku/lokalu lub
nazwa wsi i nr budynku
Kod pocztowy
Miejscowość
3.
SIEDZIBA WNIOSKODAWCY:
Powiat
(adres, pod którym zarejestrowana jest
organizacja.
Telefon
Fax
E-mail
Strona www
Ulica, nr budynku/lokalu lub
nazwa wsi i nr budynku
4.
Kod pocztowy
ADRES KORESPONDENCYJNY
miejscowość
powiat
5.
NAZWISKO I FUNKCJA OSOBY/OSÓB
uprawnionych do reprezentowania
Imię i nazwisko
Funkcja
Imię i nazwisko
6.
OSOBA DO KONTAKTU W SPRAWIE
WNIOSKU:
Telefon
E-mail
1
Projekt jest dofinansowany ze środków Narodowego Funduszu Ochrony środowiska i Gospodarki Wodnej
II. INFORMACJE O PROJEKCIE
1. LOKALIZACJA PROJEKTU
 Należy opisać miejsce projektu tj. podać nazwę wsi/gminy itp., warunki przyrodnicze miejsca.
2. DZIAŁANIA PROJEKTU
 Wskaż 2-3 działania projektu, które podejmie społeczność lokalna
3. PLANOWANE KORZYŚCI
 Jakie korzyści w efekcie realizacji projektu odniesie środowisko naturalne? Jaka zmiana w retencji wody ma nastąpić w wyniku realizacji
projektu?
4. SPOSÓB ZAANGAŻOWANIA LOKALNEJ SPOŁECZNOŚCI
 ile osób weźmie udział w projekcie i jakie zadania będą wykonywać w ramach projektu
 w jaki sposób zapewniona będzie opieka nas nasadzeniami
5. OPIS PROMOCJI I UPOWSZECHNIANIA INFORMACJI O PROJEKCIE
 gdzie i w jaki sposób będą Państwo promowali swój projekt/strony www, prasa, fb itp./
III. ZAŁĄCZNIKI
 zgoda podmiotu dysponującego terenem/nieruchomością /publiczny lub ogólnie dostępny - prywatny/ na
realizację inicjatywy /2 egz./
 4 zdjęcia terenu
..................................................................................................
(podpis wnioskodawcy)
2
Projekt jest dofinansowany ze środków Narodowego Funduszu Ochrony środowiska i Gospodarki Wodnej