urodzony (a) ..:iL.:^^>....JM.f.f: `.. w ...M

urodzony (a) ..:iL.:^^>....JM.f.f: `.. w ...M

URZĄD
SKARBOWY
[URATURA OKRĘGOWA
w Warszawie
Nr PO VI K114
data
MALM podpis
tóP^
[IJ
Oświadczenie o stanie majątkowym
Ja, niżej podpisany (a),
..l.M..PML€tíM.L
(imiona i nazwisko)
( w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
urodzony (a)
..:iL.:^^>....JM.f.f:
'.. w ...M
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
zamieszkały (a) w.....
3
.....
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 2.1 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej przez osoby peMące funkcje publiczne ( Dż. U. z 2006 r. N r 216, poz. 1584, ź późn. zm.),
"zgodnie z art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skiad małżeńskiej wspólności
. ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
1. D o m o powiem>hni:' ,...Vr
tytuł prawny:,.
..
....
m , położony
2
-.
;
2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze.wlasnaŚGio^^
adres:
I
........
,
....
&„%?&.7iQkHi&*.~.
..
o
powierzchnia całkowita:....../.Q.Q.>.1^Tr^rr.
m
2
tytuł prawny ( własność, współwłasność,, wielkość udziału):
..M^?^JMi^k^.?S^Z..j»ff^?tt^Śf>..
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:.......ti!śr...£$^j.fflfó.n.-^.
., powierzchnia
adres:
rodzaj zabudowy:
:r:;.:r. i.:.. ;r.r.
;...m
tytuł prawny ( własność, współwłasność, -użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać jaki):
Z tego tytułu osiągnąłem ( ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
4. Inne nieruchomości ( place, działki):
powierzchnia:..
.
.~^7T:....Z.....:
.
m •
2
$J£...$Qkiń.M.t!
(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł - podać jaki oraz inne dane)
5. Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:
_
J?3J&QQ...2L
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:......tote
fó&&C$Sk£Zi.
- papiery w a r t o ś c i o w e : . & . . : ^ f e t ! c t £ K;.C}f^\..............~.
.na kwotę:.
Nabyłem(am) ( nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej,"
jędno^ek jarpgrządu terytorialnego, ich żwiązków..lub od komunalnej, osoby prawnej, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu:
" •'
tak* •
"nie*
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo . . . J j £ . t f & J ^ ^
•
UL
.
1. 0} Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego,
~~
ani tez C2ioiiM©Qrżar^^Sa«Jacji prowadzącej d2aałaBio§ć gospodarczą.. • • -'
b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa
handlowego, członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.
& ! . O ^ f . £ # . . . . . C ? * ^
(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek i fundacji)
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
2
a* Nie jestem zatrudniony (a) ani też nie -wykonuję innych zajęć w spółkach prawa
• które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność,
b* W spółkach prawa handlowego wykonuję niżej wymienione zajęcia:
handlowego,
^ ;Mm. z.g^
ftt
••>•••• ••••••
t
Z tego tytułu osiągnąłem ( ęłarn) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
3 (^TSfie j estem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielni.
b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni;
1
; ; & i O £ $ ^ . x # o ^ ^
( podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)
Z tego tytułu osiągnąłem ( $ a m ) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.
4
W
następujących
spółkach
prawa
handlowego
posiadam
niżej
podane
udziały
akcje:..,:.Ji£
lub
.
( nazwa spółki — adresy, wielkość udziałów, ilość akcji)
Z tego tytułu osiągnąłem ( ęłam)" w roku ubiegłym dochód w wysokości:
:Równoeześ%ie-o^świadcz^ny żew-spółce
moje udziały ( l u b akcje) przekraczają 10%. .
•
W pozostałych spółkach.prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10% kapitału.
j
{ ITTNie p r o w a d ^ daałalno&i gospodarczej na własny rachunek ani- wspólnie z irjoaymi
. osobami, nie zarządzam również takąóiiąłałriością, ani nie jestem przedstawicielem .
czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności.
2 Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na:
.
2
Z t e g o tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysókości:.....".3nn;^rr.'..^..r.
-
•
,
.........
V.
Składniki mienia ruchomego o wartości -powyżej .10.000 złotych ( w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok nrodukcif):
/
\
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
oraz warunki, na jakich zostały udzielone ( w o b e c kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości): '
. ,
'
'
:j/JU^£.MtJfeJte2IM...&JM
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym
x.±h&«&. JM.£.!t£fi-FJ^
,„.,...
M
....B.B.łM...•
...................
Z tego tytułu Osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 14 ust 1 ustawy z dnia 21 sierpnia
1997 r^ó'ogranicz®^
(Dz. U. z 2006 r. Nr 216,poz. 1584,z póżn. zm.) za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia womości.
(miejscowość, data)
IEGOWY
1. Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
2. Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie.
Pawef
* Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane.
Wilkoszewski