ZAWIADOMIENIE O ZAKOŃCZENIU BUDOWY Zawiadamiam o

_____________________________
miejscowość i data
Z AW I AD O M I E N I E
O Z AK O Ń C Z E N I U B U D O W Y
P o w i a t o w y I n s p e k t o r
N a d z o r u B u d o w l a n e g o
w Ś r o d z i e Ś l ą s k i e j
ul. Wrocławska 2 , 55-300 Środa Śląska
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Na podstawie art. 54 i art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane budowlanego (tekst
jednolity: Dz. U. z 2010 r., nr 243, poz.1623- z późniejszymi zmianami).
Zawiadamiam
o zakończeniu budowy i zamiarze przystąpienia do użytkowania
C DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu bądź robót budowlanych
Decyzja o pozwoleniu na budowę nr
Miejscowość
Nr działki
z dnia
wydana przez
Ulica / Plac*
Arkusz mapy
Nr
Obręb
Nr działki
Arkusz mapy
Nr lokalu
Obręb
1
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM
Ilość
1.
Decyzja pozwolenia na budowę (kopia).
2.
Dziennik budowy (oryginały i kopie).
Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu z projektem budowlanym,
warunkami pozwolenia na budowę, przepisami i Polskimi Normami oraz o doprowadzeniu do
należytego stanu i porządku terenu budowy (w przypadku nieistotnych zmian potwierdzone przez
projektanta i inspektora nadzoru)**.
Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja obiektu jest
uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania.
Zaświadczenie o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego kierownika budowy
(oraz inspektora nadzoru budowlanego-jeżeli jest).
Protokoły badań i sprawdzeń:
3.
4.
5.
6.
6.1. Protokół odbioru kominiarskiego – stan surowy i użytkowy (oryginał i kopia).
6.2. Protokół z próby szczelności wewnętrznej instalacji gazu (oryginał i kopia).
6.3. Protokoły z badań wewnętrznej instalacji elektrycznej (oryginał i kopia).
6.4. Protokoły z badań instalacji odgromowej- jeżeli jest wymagana (oryginał i kopia).
6.5. Protokół z badań wentylacji mechanicznej –jeżeli występuje (oryginał i kopia).
Protokół z próby szczelności zbiornika bezodpływowego (szamba) lub stosowne oświadczenie
6.6.
kierownika budowy (oryginał i kopia) + umowa na wywóz ścieków.
Inne, jeżeli są wymagane odrębnymi przepisami lub warunkami decyzji pozwolenia na
6.7.
budowę(oryginał i kopia).
7. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza (oryginał i kopia).
Dane statystyczne niezbędne do wpisania obiektu do „ewidencji rozpoczynanych i oddawanych do
8. użytkowania obiektów budowlanych”, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i
Administracji z dnia 7 grudnia 1998r. – Dz. U. nr 153/98 (wraz z adresem inwestycji).
9. Potwierdzenie (protokół) , zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy:
9.1. Elektroenergetycznego (oryginał i kopia).
9.2. Wodociągowego (oryginał i kopia).
9.3. Przyłącza kanalizacji sanitarnej (oryginał i kopia).
9.4. Gazowego (oryginał i kopia).
9.5. Przyłącza kanalizacji deszczowej (oryginał i kopia).
10. Nadanie numeru adresowego dla nieruchomości (oryginał i kopia).
11. Zapewnienie odbioru nieczystości stałych (umowa).
12. Kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku.
Projekt budowlany, zatwierdzony decyzją pozwolenia na budowę z planem zagospodarowania
13.
terenu (do wypożyczenia).
14. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora (opłata skarbowa 17 zł).
TEL. KONTAKTOWY :
ZWROT ORYGINAŁÓW DOKUMENTÓW:
____________________________________________
podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej
*niepotrzebne skreślić
**W razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od warunków pozwolenia na budowę, dokonanych podczas
wykonywanych robót, należy dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego z
naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby, także opis uzupełniający. W takim przypadku oświadczenie kierownika
budowy winno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru.
2