t.t.,.!.r..: t ! ./.., t. (

2aa.:)a'2 Dz.U!: 3,126a t.ks:qEalltl
]!lAJAJKOWE
OSW]ADCZENIE
Frq-porA'ra.+4sl/<*<dqla.ry:
starodyl
o.ot y *y d4a.cej decyzie administracyjne w imie)niu
pr-o.ao.."
.t.t.,.!.r..:
(nlej
t ! . / . . t, . ( .
scotsose )
z
obowaazana
1'=s-' tL 2'J''Lesa
o<,jadczenie
'
z
i
u
t
)
r
Y
K
Laid'J
tsl'pelnien::
a zuPelnego
st3rannego
I].at.lq,
w kon]rret.)n
znajdula
nie
r!-brYka
po""."o96rne
z. ,r"Zr,t.
"'IF
'roi!'c7'Y l
s
?
i
s
a
i
nalezv
zaslosowanra/
prrlrpadLu
okre!I:6
obotsi4zana
lesr
o6wiadczen1e
.:.t.a";.ca
-,. o."i"
E
a
skladnik6'
i'1':koq ch /
przyna.i einosi
Pcszczeg6lEvch
r d3l<1lrKr
odreLneqo
zai do Eajatlu
: :obodi
dochod6r
Eajqtko*a
tsP6lnoSciq
Eal:eiska
obleteg'o
: z3.granacq'
w k'a'ru
n
ajatlu
dotvczv
najatkowe
,r oiwraciczenie
w
a
e
r
z
v
t
e
l
n
cs':r
!6wnaez
obelnuje
bajatkowe
oawradczeo.ie
5
1
6.
stl2.raiEca
;s.ba
A o6wiadczenia
w czeici
B zai
.:eici
zai.rszkoia
zaua'ee
sa
iafoinacle
dotvczace
niejame
infonacje
j
o
<
w
i
a
C
c
z
e
nie
sklada
aceero
la{r_e'
adresu
F
pold2enia
1|]} tLrrk!:l a )
sianodisko
19!l
z Erzeprsadl rrsiaiv z dnia 2l 'r:!prra
Fo zapozlrrli!:jia
q'rs!rc'l;r:czil Prz"z
ozlai'Lnc'cr
prc':dzen!a
.. . "a'.,.tt....,t."
619' z
rA6' ?'z
N
r
(
D
z
U
'
...ir-t "-.1., e." iunkc-re pubLlct'€
\r 49'
r
z
1
9
9
9
r
!
2
t
'
?
l
:
1
6
2
'
E
"
'
N
r
!
D
.
z
i
l
,
.
rnrt_.. ".
.ja5 a!"
N: r1l' !,oz
z 2c02 !
t\! ?5, p'z
" iooo-.
n,''' .i.
'
t
t:::
"
e
'
n
'
:
l8ljbl o':z usi:aiv 2.111"
r \i 2L'1, iioz
ltl
'
!
"
!
"
2
i-)t !42' t'z
(Dz ti z 2at! .
..-"..-,.....
9,r,r:.or'!a
ttt'
\r' 1:3' !!lq
'
z
'
j
5
'
6
2
'
\
:
i
22a'
t:.2),
9..
.'.la? .
t'A)') '
r 6!8 I \r :11' tt'
\21:.' r"' 2lA, tc'
N: 151. r.z
;"odz:':
p
'
5
r
:
'
:
i
:
:
'
'
:
t
s
r
;
c
'
r
:
'
r
'
!e"a'"
uJ'i ':l
z ;::
zg.a.r:
Syrxi
i-r:.r
'"E'.:el L.\ iL:' c' s-"c'1"
i 3'r'-;i'"lcl
otttoi'
i \
Oc:ia
r, : tl:.1
r.izer5Li.ir
!::t -i:]r
odrabrr-:
n'laikcliel
ksFal:oEci
f:
l!.
i:;.
r"1-::
r'r
'
z. =,--r., P....,:,..
(,t,-1
\t;
li.
1.iri,l
:;1.:::l;:;:"l':lni:
t{i es zkanre o Powre'zcnia:
lv'"u] Pr:a{nYi
CospcdarE'.do roine:
rocz3j sosPcda!stwa:
,l!J
.
o darto3.:i:
ro.izal zarrucody:
l-
i.
(elarn) w r : o k u u b i e g ] ! m
z Leq. rYi:ulu csiagnalen
co.hic w kysoko6ci:
4 . Inne nieruchonoscr:
:
p.)Fie!zchn.ra
] I I
-
,
-d !pol
!Lrsr.1d-in
!i.izia]l'
en r..:ntd
udzialo'c:
'
..
iYL!l:
Z i.-!o
Fisrl{.i.i.:
i.jr:.,!r:k.le
-:iili:i:::kc-.!:
n;=JeaL;el
/=.1-
,:
rLdL-:
PDd :
'1(
c,leh.,
:l
fL; nd L rN./ch
'iioLl4'tt
i
I
,^_{.L\ I
cs -4Era: en l?i:i41
ru
-
r'
1rt t (
r'-x tr-+ 'T _s'rd:'t--'
e:FmE
:
!''l
{t
t !.1.t
Przvchod
!'c) oir2o0i
1r 'zbq
I
e:'!oti'
A3.i2 DLt) A3.31.28ri E i s t I
2..)A1
te
sia.cnid
w1' r's/2I' 4 r z
!akre-
. . . . . . . . . 4 - 1 . r{ . . . . .
( t
lnabyl
,"r"t-",..,
ilC
ek.lr
t
spolce:
.
{ " { r 1 . , : . i . . " . ; . J . . :. .
1 . . .
nL'l ndlzrnek'
'7 ,-i't* 1"'"""
z dv-l:'2enaen naenla-
ocrebneso) od siarbl P'isrwa'
;;;ll;;:":';',"n'-",u'o'
-rednostek sanorzqdu
oscbv p:''itrel'
i"n"r' n.o"a'o'": -'ch
prawnel
zwiazk6{ ruh od konunalnej osorrv
...f"i.i..t""n.,
poar"qar:'"*':""-:::i'" *'":i:::
;::i;;;r;;;;:"i.,'':'e
opas nienia
;;;;:;-;;;.
vi
1
lrowddze dz.ralatnoii
i
od koso:
date nabvcia'
"
.
...
gospodarcza? (naiezv
podai
forne
..,.)
o - o b : . : . . . . / t . - .l . , .. . . . . : : . . . . J
).
z inn\4 ! oso!'amr
osialtralen lelanl
Z
'r'i
VII,
1-t..t.'.!. .
$
at.'11+
,""'^;l"ili1"4^il)
bandrc!!::,
' ""p,rrr".,i.
olv't,)"'
'
'tut
il l. .
t::':'::l':::'l;ri":{1"a
:,:
ia:il1::
.
'
.
l
::::::::";1!,,:--:diil'J,:rl]""',
:::::"
r"..-.:.:.1.:i'*:l
il;{'-. d\h,J,"fl
1
J,
'
sr::r
rjrma..
icd;r
'''v^)
ta (Lerjas:m-t!
r"
cttrltttJ
r-'PrdErn-ct-t?007
\
/
Oc3r: n3l z ! _
tl
:'.i:
.
1
,)
?
;
fl.
podviej 1 0 . 0 0 0 z l o l Y c h
nj.ri a iu'i}:onego o tari og'r
skladiiki
j
n a r e z v p o d a c narke, noCe I
prz!']]a.iklr q.ijrzd6w re'hanicznvch
rolr
lrc.ltrKcl
/.L.t\
l{.
i""..,...".,
podvz:r 10 0c0 '::']''i:-i
i5
F:.r:e2.e o wai.ojcr
na :lak!'h zcsi-'l'
k.:.1!Lv 1 pozvczki o'az t^lukl'
zacregirlri:e
t'cxtc
;."t;i.""
ts'tri'o;-€qiFf
<c'Ja, -' z'-r:'zkr
z -r;rrrr! zd:rz3'1en'
l)i/: /D' f 7 t'i Diarz,q' ''
'"r€lLer('*-::a:-etrdz:oure1-t"'lre!o)05,2'07
4 r-.:l
td
1
| e ro
.
2ral a312 Dl.U a3 31283 teksipiervvotll
puus!o3!! --''
skladan Swradomv(al' rz I'a
y
' nz s z e o s F i a C c z e n i e
naePrawdv itrb zarajeni€
, *od"o"u karneqo za podanre
233
hol1o' 1
Lo) g 07. Lar. por5'n-'nr'
a
I
I
l\ ].,if
{t)r1,.Q1.,a-.€.
a 1 ^.)- 1
o-o. -,
{ fr * i r t i l l :
de r
r -1,
" i ' 11 { n d
/Pocpr'
r Nievla5ciwe skresltc '
i zaktesre
roLnictwie
dziataLno6cr wvtworczel w
liu aoty"ty
i. zakresie
7 h j ' ' ' z e c e ' ' foJnie
J nr'
proll.c M
ro'izinnego
qcspcdarstwa
nleszKanic(ych
.
rao nedzorczych st6idzre-Lni
a".y".o
rt
t
system imc.ri
PBlnq
Lt iL.{la
san-za!u
l::'Mi-'li'rrahe")ot2c'r7