II INFORMACJE O UBEZPIECZENIU

VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na obozie/kolonii w (miejsce lub trasa)
2. Hufiec Krakowski FSE
ul. Zamoyskiego 2
30 - 001 Kraków
............................……………………………………………………....
od dnia ................ do dnia ......................... r.
.......................................................
data
.......................................................
KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
(na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 stycznia 1997 r. ze zmianami z dnia 9 grudnia 2009)
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
……………………………………………………………………………………………
1. Obóz:
obóz letni
……………………………………………………………………………………………
Sielpia Mała , woj. świętokrzyskie
2. Miejsce (trasa):
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
.......................................................
(miejscowość, data)
.......................................................
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O
DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
....................................................
(miejscowość, data)
.............................................................................
data
lipca do 21 lipca 2013 roku
…………………………….
Miejscowość, data
………………..………………………
(imię i nazwisko, podpis komendanta)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE
DZIECKA NA OBÓZ
1. Imię i nazwisko dziecka
(podpis wychowawcy-instruktora)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, II,
IV i VII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i
ochrony zdrowia dziecka
Znam i akceptuję warunki obozu (imprezy) w zakresie:
1. Opieki instruktorskiej (w tym akceptuję wynikający z metodyki harcerskiej
udział syna w samodzielnych zadaniach zastępu lub indywidualnych);
2. Noclegów i wyżywienia;
3. Charakteru zajęć i dyscypliny uczestników;
4. Ekwipunku i wyposażenia uczestników;
5. Kosztów uczestnictwa.
6. Wyrażam zgodę na bezpłatne wykorzystanie materiałów audiowizualnych z
udziałem mojego dziecka zebranych w trakcie pobytu na obozie w celach
promocyjnych SHK „Zawisza” FSE
........................................................
3. Czas trwania od …… 6
(podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę
medyczna podczas wypoczynku)
.......................................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
2. Data urodzenia
3. Adres zamieszkania
PESEL
telefon
4. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:
Telefon
Zobowiązuje się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości …550...zł
słownie ………pięćset…pięćdziesiąt…….zł
…………………………….
Miejscowość, data
………………..……………………
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA
1. Przebyte choroby (podać rok): odra..........................., ospa wietrzna...........................,
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne,
zabiegi diagnostyczne, operacje.
STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI
INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU
WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU
różyczka..................................., szkarlatyna........................., żółtaczka zakaźna.............
świnka............................., choroby nerek (jakie?wzw?)....................................................
...........................................................................................................................................,
choroba reumatyczna.............................., astma..........................., padaczka...................,
inne choroby przewlekłe (alergie).....................................................................................
............................................................................................................................................
2. U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie*:
drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy,
lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle brzucha,
wymioty, krwawienia z nosa, przewlekający się kaszel (lub katar, anginy), duszność,
bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkania, inne..........................................
............................................................................................................................................
3. Dziecko jest uczulone*: tak, nie (podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu)
........................................................
miejscowość, data
.......................................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
IV INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z
aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec,………….……. błonica,…..…..……..
dur……………….
polio……………. BCG……………….., WZW………………, ospa…………………,
Inne: ……………………………………………………………………………………..
........................................................
data
.......................................................
(podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna)
............................................................................................................................................
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia
rodzic lub opiekun)
4. Dziecko nosi*: okulary, aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne, ma
……………………………………………………………………………………………
............................................................................................................................................
podwyższony obcas buta, inne aparaty..............................................................................
5. Dziecko zażywa stale leki (jakie? dawkowanie?)..........................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
....................................................
data
6. Jazdę samochodem/pociągiem znosi dobrze/źle*
7. Czy w ostatnim roku dziecko przebywało w szpitalu (podać powód) ………………..
……………………………………………………………………………………………
8. Inne uwagi o zdrowiu
dziecka ..............................................................................................................................
............................................................................................................................................
..............
9. Grupa krwi:…………………………….
*podkreślić właściwe
.......................................................
(podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek/ Odmówić
skierowania dziecka na wypoczynek ze względu*:
……………………………………………………………………………………………
....................................................
data
.......................................................
(podpis)