Karta kwalifikacyjna wędrownego obozu kajakowowego 2013

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WĘDROWNEGO OBOZU KAJAKOWOWEGO
„Rzeką Odrą z Chałupek do...”
organizowanego przez Wiejski Dom Kultury w Czyżowicach
w terminie: od 5 do 9 sierpnia 2013 roku.
I. DANE UCZESTNIKA OBOZU
1. Imię i nazwisko uczestnika ...........................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................................
3. PESEL ..........................................................................................................................................................
4. Adres zameldowania.....................................................................................................................................
5. Imię i nazwisko matki / opiekunki .................................................................................................................
telefon: dom ............................................. .praca ...............................................................................................
kom. ....................................................................................................................................................................
6. Imię i nazwisko ojca / opiekuna ....................................................................................................................
telefon: dom ............................................. .praca ...............................................................................................
kom. ....................................................................................................................................................................
7. Adres rodziców / opiekunów podczas pobytu dziecka na obozie
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ
1. Wysyłając dziecko na obóz kajakowy „Rzeką Odrą z Chałupek do...” przyjmuję do wiadomości, że:
a) uczestnik obozu zobowiązany jest stosować się do wszystkich regulaminów obowiązujących na obozie
oraz poleceń kadry, w tym: kierownika, wychowawcy i instruktorów,
b) uczestnik powinien zabrać ze sobą paszport lub dowód osobisty, aktualną legitymację szkolną, kartę
ŚRKCH (lub inny dowód ubezpieczenia zdrowotnego),
c) organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za pieniądze, przedmioty wartościowe oraz rzeczy
pozostawione przez uczestników podczas pobytu na obozie i w środkach transportu,
d) uczestników obowiązuje bezwzględny zakaz posiadania, spożywania i używania tytoniu, alkoholu,
narkotyków oraz innych środków odurzających,
e) rodzice (opiekunowie) są odpowiedzialni materialnie za szkody wyrządzone przez dziecko i z tego tytułu
przyjmują na siebie pełną odpowiedzialność cywilno-prawną,
f) w przypadku drastycznego naruszenia regulaminu lub rażącego postępowania uczestnika, może zostać
podjęta decyzja o usunięciu go z obozu i odwiezieniu do domu na koszt rodziców (opiekunów).
Organizator nie zwraca pieniędzy za niewykorzystane dni obozu.
2. W przypadku podejrzenia spożywania alkoholu, narkotyków lub środków odurzających wyrażam zgodę
na badanie stanu trzeźwości dziecka lub przeprowadzenia testów narkotykowych.
3. Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc
w zapewnieniu właściwej opieki na obozie.
4. Potwierdzam zapoznanie się ze wszelkimi informacjami zawartymi w karcie, programie obozu oraz ze
szczegółowymi informacjami o obozie i z treścią „Regulaminu obozu”, przyjmuję je do wiadomości
i akceptuję.
5. Niniejszym wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w obozie organizowanym przez Wiejski Dom
Kultury w Czyżowicach w dniach od 5 do 9 sierpnia 2013 r.
.....................................
(miejscowość i data)
........................................
(podpis matki / opiekunki)
.....................................
(podpis ojca / opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
1. Dolegliwości lub objawy, które występują u dziecka (podkreślić te, które występują): omdlenia, drgawki
z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki
duszności, bezsenność, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki
nocne, moczenia nocne, urazy kończyn, inne: ..........................................................................................
2. Przebyte choroby (wskazać rok): błonica ............, żółtaczka zakaźna ............, dur (tyfus) brzuszny........... ,
inne ..............................................................................................................................................................
3. Dziecko jest uczulone na .............................................................................................................................
4. Przyjmuje stale leki ..................................................................... w dawce .................................................
5. Jak znosi jazdę autokarem? ........................................................................................................................
6. Czy nosi: aparat ortodontyczny ............................. , okulary .......................................................................
7. Inne ..............................................................................................................................................................
W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie, niezbędne zabiegi
diagnostyczne i operacje.
.....................................
(miejscowość i data)
........................................
(podpis matki / opiekunki)
….....................................
(podpis ojca / opiekuna)
IV. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH
1. Szczepienia ochronne (wskazać rok): tężec .......... , błonica ............ , dur .......... , ospa........... ,
inne ...............................................................................................................................................................
2. Inne uwagi ......................................................................................................................................................
V. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że mój syn/córka ..............................................................................................................................
potrafi pływać / nie potrafi pływać (przekreślić)
.....................................
(miejscowość i data)
…........................................
(podpis matki / opiekunki)
.....................................
(podpis ojca / opiekuna)
VI. INFORMACJA LEKARZA O ZDROWIU UCZESTNIKA
Wyrażam zgodę na udział w obozie kajakowym .................................................................................................
(imię i nazwisko uczestnika)
Uwagi ..................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
....................
…...................................
Data
Podpis i pieczęć lekarza