Formularz zgłoszeniowy

Załącznik nr 1 do Regulaminu
KONKURSU NA NAJLEPSZĄ PRACĘ DYPLOMOWĄ
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
1. Imię i nazwisko autora pracy
………………………..………………….……………………………………….…………………...
2. Adres do korespondencji
…………………………………………………………………………………….…………….…….
3. Numer telefonu
………………………………………………………………………………..……………………..…
4. Adres e-mail
……………………………...……………………………………………………………………….…
5. Imię i nazwisko oraz tytuł naukowy promotora
……………………………………………………………………………………………............……
6. Nazwa uczelni/wydziału/instytutu (katedry)
………………………………………………………………………………………………………....
7. Tematyka pracy dyplomowej/magisterskiej
……………………………………………………………………………………...…………………
. …………………………………………………………………………………………………….…
8. Tytuł pracy dyplomowej/magisterskiej
…………………..……………...…………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………...…………
9. Planowana data obrony pracy dyplomowej/magisterskiej
……..………………………………………………………………………………………...………..
10. Numer rachunku bankowego, na który może zostać przelana nagroda/wyróżnienie
………………………………………………………………………………………………...………
11. Akceptuję warunki Konkursu (Regulamin) oraz wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie
podanych przeze mnie danych osobowych przez Organizatora konkursu zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. 101.926, z późn. zm.)
.……………………………………… (data, podpis)
12. Wyrażam zgodę na:
1) wykorzystanie dla celów przeprowadzenia i promocji Konkursu na najlepszą pracę dyplomową w
zakresie działalności Alpinus Chemia sp. z o.o., w szczególności:
- procesów wysokociśnieniowych – ekstrakcji z wykorzystaniem CO2 w warunkach
nadkrytycznych z wykorzystaniem surowców do recyklingu, utlenianie w środowisku
wodnym w stanie nadkrytycznym,
- recyklingu, oczyszczaniu do bardzo wysokich wartości rozpuszczalników , chemii
specjalnej, farmaceutycznej ( jakości cz.d.a i wyżej ) z wykorzystaniem destylacji,
rektyfikacji, destylacji ekstrakcyjnej, procesów membranowych
- mikronizacji i mikrokapsułkowaniu substancji, suszeniu rozpyłowym.
- materiałoznawstwa w zakresie odporności materiałów na procesy wysokociśnieniowe,
środowisko utleniające i kwaśne.
2) udzielenie licencji na korzystanie z praw autorskich i pokrewnych majątkowych w zakresie samej
pracy oraz Praw Własności Przemysłowej, jakie praca zawiera, z prawem udzielania dalszych licencji.
3) opublikowanie mojego imienia i nazwiska oraz innych danych zawartych w pracy celem ujawnienia
autorskich praw osobistych do celów publikacji wyników konkursu i korzystania z licencji.
Oświadczam ponadto, że na stronie www.alpinuschemia.com zapoznałem/-am się z treścią
regulaminu Konkursu i wyrażam na niego zgodę oraz poddaję się jego postanowieniom.
…………………………………… (data, podpis)