Wniosek o zawarcie ubezpieczenia OC zawodu lekarza

Wniosek o zawarcie ubezpieczenia OC zawodu lekarza Ubezpieczający/Ubezpieczony PESEL NIP REGON PKD Jeżeli Ubezpieczającym jest indywidualna lub grupowa praktyka – prosimy podać Tel. nr we właściwym rejestrze e‐mail i data wpisu specjalizacja …………………………………………………………………………………………………………………………………….. (prosimy podać wszystkie specjalizacje. W przypadku braku specjalizacji prosimy podać faktycznie wykonywany zakres działalności) stopień specjalizacji: □ I stopień □ II stopień □ tytuł specjalisty Czy wykonywane są świadczenia medyczne w pogotowiu ratunkowym □ tak □ nie Czy wykonywane są zabiegi chirurgiczne, radiologii interwencyjnej lub endoskopowe □ tak □ nie Miejsce wykonywania zawodu (prosimy podać wszystkie miejsca wykonywania zawodu) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… Prosimy podać u jakiego ubezpieczyciela zawarte były poprzednie ubezpieczenia dobrowolnego i/lub obowiązkowego oc : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. □
ubezpieczenie obowiązkowe □
ubezpieczenie – umowa z NFZ □
ubezpieczenie dobrowolne Dobrowolne ubezpieczenie oc Okres ubezpieczenia: od ……………………………… do ………………………… Suma ubezpieczenia: – ubezpieczenie dobrowolne kontynuowane w PZU 50.000 EUR □
80.000 EUR □
100.000 EUR □
150.000 EUR □
200.000 EUR □
250.000 EUR □
– ubezpieczenie dobrowolne:„ □ zawierane po raz pierwszy w PZU SA □ zawarte w PZU SA, ale przerwa wynosi powyżej 6 m‐cy Suma ubezpieczenia: 46.500 EUR □
50.000 EUR □
50.000 EUR □ 70.000 EUR □
100.000 EUR □ 90.000 EUR □
150.000 EUR □ 110.000 EUR □
200.000 EUR □ 130.000 EUR □
250.000 EUR □ 150.000 EUR □
Za dodatkową opłatą zamawiam klauzule: Obowiązkowe – jeżeli wykonywane są: □ zabiegi chirurgii plastycznej i wszelkiego rodzaju zabiegi stosowane w celach kosmetycznych □ stosowane są eksperymentalnych metod leczenia i rehabilitacji Klauzule dobrowolne klauzula odpowiedzialności za szkody powstałe poza obszarem RP (klauzula ma zastosowanie jeżeli wyjazd za granicę:) □ w celach prywatnych □ w celu odbycia szkolenia □ w celu udziału w konferencji □ w celu odbycia praktyk zawodowych □ w celu odbycia stażu na: □ obszarze wszystkich państw (z wyłączeniem Kanady i USA) □
□ obszarze USA i Kanady □
□ całym świecie □
klauzula kosztów ochrony prawnej (tj. wynagrodzenie i wydatki pełnomocnika procesowego, zwrot wydatków związanych z postępowaniem, inne koszty i opłaty sądowe lub administracyjne) na terenie RP □ na terenie Europy □
2.000 EUR □ 2.000 EUR □
5.000 EUR □ 5.000 EUR □
10.000 EUR □ 10.000 EUR □
klauzula ubezpieczenia nadwyżkowego □
(ma zastosowanie tylko wtedy, gdy przy ubezpieczeniu dodatkowym również wnioskujemy o ubezpieczenie obowiązkowe lub z NFZ) Prosimy podać, czy w PZU SA ma Pan/Pani wykupione ubezpieczenie majątkowe ile ………….. proszę podać nr polis …………………………………………………………………………. okres ubezpieczenia do ………………………………………………………………………………………….. czy w PZU SA ma Pan/Pani wykupione ubezpieczenie komunikacyjne pełne (OC, AC, NW) ile …………. proszę podać nr polis ……………………………………………………………………………. okres ubezpieczenia do …………………………………………………………………………….…………….. Ubezpieczenie oc podmiotów przyjmujących zamówienie na świadczenia zdrowotne (kontrakty zawarte z SP ZOZ, Ministrem lub Centralnym organem administracji rządowej, wojewodą lub jednostką samorządu terytorialnego) Prosimy podać podmiot udzielający zamówienie i miejsce wykonywania zawodu oraz czas trwania umowy (kontraktu) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Okres ubezpieczenia od …………………………………………………. do ……………………………………………………… Suma ubezpieczenia 46.500 EUR □
200.000 zł □
300.000 zł □
400.000 zł □
500.000 zł □
J Jeżeli jest to Grupowa Praktyka Lekarska – prosimy podać specjalizacje poszczególnych osób liczba osób wg specjalizacji …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Obowiązkowe ubezpieczenie oc świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (umowa z NFZ na świadczenia zdrowotne) Rodzaj podmiotu: □ indywidualna praktyka lekarska lub indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska □ grupowa praktyka lekarska □ podmioty wykonujące czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi Okres ubezpieczenia od ……………………………………………………………… do …………………………………………… Su ma ubezpieczenia: □ dla osób wykonujących zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej lub grupowej praktyki lekarskiej 46.000 EUR na jedno zdarzenie i 275.000 EUR na wszystkie zdarzenia □ dla innych zawodów medycznych 12.000 EUR na jedno zdarzenie i 67.500 EUR na wszystkie zdarzenia Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez GBU GLOBAL sp. z o.o.
w Łodzi w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia. Podstawa prawna: Ustawa
o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 – DzU 1997, nr 133, poz. 883
z późniejszymi zmianami.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez GBU GLOBAL sp. z o.o.
w celach marketingowych produktów oferowanych przez ubezpieczycieli. Podstawa prawna: Ustawa o
pośrednictwie ubezpieczeniowym z dnia 22 maja 2003 r. z późniejszymi zmianami – DzU 2003, nr 124,
poz. 1154.
Jednocześnie informujemy, że umowa ubezpieczenia zawarta za pośrednictwem brokera ubezpieczeniowego, jest traktowana przez Ubezpieczyciela jako zawarta mimo braku podpisu Ubezpieczającego/Ubezpieczonego (podstawa prawna: m.in. KC Art 95, Ustawa o pośrednictwie ubezpieczeniowym oraz Ustawa o działalności ubezpieczeniowej). ……………………………………………………………………………………….. podpis wnioskodawcy Proszę o informację odnośnie wysokości składki na e‐mail …………………………………………………………….. Polisę: □ odbiorę osobiście □ proszę wysłać pocztą pod adresem …………………………………………………………… Grupa Brokerów Ubezpieczeniowych GBU GLOBAL Sp z o.o 90‐261 Łódź ul. Jaracza 19 tel (42) 636 86 ,17 faks (42) 636 86 28, e‐mail: [email protected]