Formularz zapisu os. Fizyczna

Formularz zapisu na Obligacje Serii A InviPay sp. z o.o. w Ofercie Publicznej
[formularz dla osób fizycznych]
Niniejszy dokument stanowi Zapis na Obligacje Serii A InviPay sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie („Emitent”), oferowane w drodze Oferty
Publicznej przez Dom Maklerski Capital Partners S.A. z siedzibą w Warszawie („Oferujący”), na warunkach określonych w Memorandum
Informacyjnym Obligacji Serii A („Memorandum Informacyjne”) oraz w niniejszym Formularzu Zapisu. Obligacje Serii A są obligacjami na
okaziciela, o wartości nominalnej 1.000,00 zł każda.
Konsekwencją złożenia niniejszego Zapisu i opłacenia go będzie objęcie Obligacji Serii A w liczbie nie większej niż wskazana w niniejszym
Zapisie, którą określi Emitent, zgodnie z zasadami opisanymi w Memorandum Informacyjnym.
1. Inwestor:
a) Imię i nazwisko: ...............................................................................................................................
b) Miejsce zamieszkania (ulica, nr domu i mieszkania, kod, miejscowość):
..........................................................................................................................................................
c) Adres do korespondencji:  jak wyżej  inny: ...........................................................................
..........................................................................................................................................................
d) Rodzaj, seria i numer dowodu tożsamości ......................................................................................
nr PESEL ...........................................................................................................................................
e) Status dewizowy:
rezydent 
nierezydent 
2. Cena Emisyjna: ……………..…. zł
3. Liczba Obligacji Serii A objętych zapisem: .................................. , słownie: .........................................
4. Kwota wpłaty na Obligacje: ............. zł………………gr, słownie: ................................................................
Rachunek do wpłat na Obligacje (w Alior Bank): 61 2490 0005 0000 4600 7859 7458
Odbiorca przelewu: Niezależny Dom Maklerski SA, ul. Wspólna 62, 00-684 Warszawa
5. Rachunek Inwestora, na który ma zostać dokonany zwrot środków oraz płatności odsetek i płatność
tytułem wykupu: Nr: .............................................................................................................................
w ..........................................................................................................................................................
Uwaga:
Konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych ewidencyjnych może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków.
Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełniania
formularza zapisu ponosi Inwestor.
Oświadczenie osoby składającej zapis:
Niniejszym oświadczam, że zapoznałam(em) się z treścią Memorandum Informacyjnego, że treść ta jest dla mnie zrozumiała oraz że
akceptuję warunki Oferty Publicznej Obligacji Serii A.
Zgadzam się zarówno na przydzielenie mi Obligacji Serii A jak i ich nieprzydzielenie, przy czym nieprzydzielenie Obligacji Serii A lub
przydzielenie ich w liczbie mniejszej może nastąpić wyłącznie w następstwie zastosowania zasad przydziału Obligacji Serii A opisanych w
Memorandum Informacyjnym.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty Publicznej
oraz że dane osobowe w Formularzu Zapisu zostały podane dobrowolnie. Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo do wglądu do
swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych oraz
informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Obligacje Serii A Oferującemu, Emitentowi w zakresie niezbędnym do
przeprowadzenia Oferty Publicznej oraz że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.
...........................
Data i podpis składającego Zapis
..................................
Data, pieczęć, podpis i adres przyjmującego Zapis