Imię i nazwisko Płeć kobieta mężczyzna Wiek w chwili
Transkrypt
Imię i nazwisko Płeć kobieta mężczyzna Wiek w chwili
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu „LAJK – Lubelska Akademia Językowej Komunikacji” nr POKL.09.06.02-06-104/12 realizowanego w ramach Priorytetu IX – Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.6. – Upowszechnienie uczenia dorosłych, Poddziałanie 9.6.2 – Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Projekt realizowany jest przez Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych – Lidera projektu oraz Universus Sławomir Nadłonek – Partnera projektu. ……………………………………………………………………………………………………. (godzina i data wpływu, podpis osoby przyjmującej dokumenty zgłoszeniowe) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM „X” Imię i nazwisko Płeć □ kobieta □ mężczyzna Wiek w chwili przystępowania do projektu PESEL Miejsce urodzenia Miejscowość: ………………………… Województwo………………. Miejsce zamieszkania1 Miejscowość: …………………………………………………………….. Ulica: ……………………nr domu: ………………nr lokalu: …………... Kod pocztowy: ……………...Powiat: …………..Woj.:…………………. Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) E-mail nr tel. stacjonarnego Obszar zamieszkania: □ miejski □ wiejski Miejscowość: …………………………………………………………….. Ulica: ……………………nr domu: ………………nr lokalu: …………... Kod pocztowy: ……………...Powiat: …………..Woj.:…………………. nr tel. komórkowego 1 W rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu LAJK – LUBELSKA AKADEMIA JĘZYKOWEJ KOMUNIKACJI Biuro Lidera Projektu Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych (FLOP) ul. Krakowskie Przedmieście 53, 20-076 Lublin tel./faks: 81 534 70 04 e-mail: [email protected] Biuro Partnera Projektu Universus Sławomir Nadłonek Ul. 3-go Maja 10 20-078 Lublin tel. 81/ 532 60 06 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. □ osoba bezrobotna (osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako bezrobotna) Status Pana/i na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu □ osoba długotrwale bezrobotna (osoba, która w przeciągu ostatnich 24 miesięcy były zarejestrowane w Urzędzie Pracy przez co najmniej 12 miesięcy) □ osoba nieaktywna zawodowo (osoba pozostająca zatrudnienia, ale nie zaliczająca się do osób bezrobotnych) bez □ osoba niepełnosprawna (w rozumieniu ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych) □ brak (brak formalnego wykształcenia) □ podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) □ Wykształcenie gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) □ zasadnicze zawodowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły zawodowej) □ średnie (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej) Warunkiem przystąpienia do projektu „LAJK – Lubelska Akademia Językowej Komunikacji” jest posiadanie wykształcenia do najwyżej ŚREDNIEGO. Źródła informacji o projekcie □ plakaty, ulotki □ inne … ……………………………………………………………. (miejscowość i data) □ internet □ od znajomych …………………………………………….. (czytelny podpis osoby składającej dokumenty) LAJK – LUBELSKA AKADEMIA JĘZYKOWEJ KOMUNIKACJI Biuro Lidera Projektu Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych (FLOP) ul. Krakowskie Przedmieście 53, 20-076 Lublin tel./faks: 81 534 70 04 e-mail: [email protected] Biuro Partnera Projektu Universus Sławomir Nadłonek Ul. 3-go Maja 10 20-078 Lublin tel. 81/ 532 60 06 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE: Zapoznałam/em się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu „LAJK – Lubelska Akademia Językowej Komunikacji” i zgodnie z jego wymogami jestem uprawniona/y do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu; Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych oraz testach sprawdzających poziom wiedzy, które będą przeprowadzone przed, w trakcie i po zakończeniu udziału w szkoleniach; Jestem świadoma/y, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie; Mam świadomość, iż wszystkie dokumenty przekazane przeze mnie do Związku Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych (ZS FLOP) stają się własnością ZS FLOP i nie mam prawa żądać ich zwrotu; Uprzedzona/y o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane przeze mnie w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym i jego załącznikami są zgodne z prawdą. ……………………………………………………………. (miejscowość i data) ………………………………………………….. (czytelny podpis osoby składającej dokumenty) LAJK – LUBELSKA AKADEMIA JĘZYKOWEJ KOMUNIKACJI Biuro Lidera Projektu Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych (FLOP) ul. Krakowskie Przedmieście 53, 20-076 Lublin tel./faks: 81 534 70 04 e-mail: [email protected] Biuro Partnera Projektu Universus Sławomir Nadłonek Ul. 3-go Maja 10 20-078 Lublin tel. 81/ 532 60 06 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszeniowego OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pt. „LAJK – Lubelska Akademia Językowej Komunikacji” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „LAJK – Lubelska Akademia Językowej Komunikacji”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/ Instytucji Pośredniczącej – Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego ul. Czechowska 19, 20-072 Lublin beneficjentowi realizującemu projekt – Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych, ul. Krak. Przedmieście 53, 20-076 Lublin oraz Partner projektu Universus Sławomir Nadłonek, ul. 3 Maja 10/6, 20-078 Lublin. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/ Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/ Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. ………………………………….. (miejscowość i data) ………………………………………………………….. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) LAJK – LUBELSKA AKADEMIA JĘZYKOWEJ KOMUNIKACJI Biuro Lidera Projektu Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych (FLOP) ul. Krakowskie Przedmieście 53, 20-076 Lublin tel./faks: 81 534 70 04 e-mail: [email protected] Biuro Partnera Projektu Universus Sławomir Nadłonek Ul. 3-go Maja 10 20-078 Lublin tel. 81/ 532 60 06 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Załącznik nr 2 do Formularza zgłoszeniowego OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKIWANIU I/LUB UCZENIU SIĘ NA TERENIE WOJ. LUBELSKIEGO ODPOWIEDNIE POLE ZAZNACZYĆ ZNAKIEM „X” Ja niżej podpisana/y ……………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) legitymująca/ y się dowodem osobistym ………………………………………………………… (seria i numer dowodu) oświadczam, iż: □ zamieszkuję na terenie województwa lubelskiego pod adresem: ……………………………… ……………………………………………………………………………………………………… □ uczę się na terenie województwa lubelskiego w ………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… (nazwa uczelni/ szkoły) ………………………………….. (miejscowość i data) ………………………………………………………….. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) LAJK – LUBELSKA AKADEMIA JĘZYKOWEJ KOMUNIKACJI Biuro Lidera Projektu Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych (FLOP) ul. Krakowskie Przedmieście 53, 20-076 Lublin tel./faks: 81 534 70 04 e-mail: [email protected] Biuro Partnera Projektu Universus Sławomir Nadłonek Ul. 3-go Maja 10 20-078 Lublin tel. 81/ 532 60 06 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. WYNIK TESTU SPRAWDZAJĄCEGO POZIOM KOMPETENCJI JĘZYKOWYCH Liczba uzyskanych punktów: Kwalifikacja na poziom: INFORMACJE DODATKOWE Preferuję zajęcia: □ jeden raz w tygodniu po 4 godziny (w tym również soboty) □ dwa razy w tygodniu po 2 godziny □ dwa razy w tygodniu po 3 lub 4 godziny □ trzy razy w tygodniu po 2 godziny LAJK – LUBELSKA AKADEMIA JĘZYKOWEJ KOMUNIKACJI Biuro Lidera Projektu Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych (FLOP) ul. Krakowskie Przedmieście 53, 20-076 Lublin tel./faks: 81 534 70 04 e-mail: [email protected] Biuro Partnera Projektu Universus Sławomir Nadłonek Ul. 3-go Maja 10 20-078 Lublin tel. 81/ 532 60 06