Artykuł w formacie pdf - Fizjoterapia Rutkowski

F I Z J O T E R A P I A
O D D E C H O W A
r e h a b i l i t a c j a //
MGR ANNA RUTKOWSKA1, MGR SEBASTIAN RUTKOWSKI1, DR HAB. N. MED. DARIUSZ JASTRZĘBSKI2
Instytut Fizjoterapii, Katedra Fizjoterapii Klinicznej, Wydział Wychowania Fizycznego i Fizjoterapii, Politechnika Opolska
1
2
Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze
Kinezyterapia
w nowotworach płuc
Praca recenzowana
Według statystyk co czwarty
Polak zachoruje w ciągu swojego
życia na nowotwór złośliwy,
a co piąty na niego umrze.
W tym momencie nowotwory
te są po chorobach układu
krążenia najczęstszą przyczyną
zgonów i niepełnosprawności.
Title: Kinesitherapy in lung cancer
Streszczenie: U chorych z nowotworem
płuc rozpoczęto stosowanie programów
rehabilitacji oddechowej, opartych na schematach postępowania ustalonych w przypadku POChP, mając nadzieję, że wysiłek
fizyczny wpłynie pozytywnie na poprawę
bądź utrzymanie poziomu sprawności
fizycznej i tolerancji na wysiłek fizyczny oraz
znacznie wpłynie na zmniejszenie poziomu
duszności i tym samym poprawę jakości życia.
Autorzy w artykule przedstawiają pozytywne
aspekty płynące z prowadzonej rehabilitacji
oddechowej.
Słowa kluczowe: rak płuc, rehabilitacja,
rehabilitacja oddechowa
Summary: The pulmonary rehabilitation
program was introduced in cancer patients,
based on the schemes of care proceedings
set out for patients with COPD. Many
authors show that physical effort has positive
impact on the improvement or maintenance
of the level of physical activity and exercise
tolerance, and significantly decreases the
level of dyspnoea and thereby improve the
health-related quality of life.
Keywords: lung cancer, rehabilitation,
pulmonary rehabilitation
16
K
ażdego roku na świecie diagnozuje się ponad 1,6 miliona nowych
zachorowań na nowotwór płuc
(2, 3). Jest on jednym z najgorzej rokujących nowotworów. Stanowi najczęstszą
przyczynę zgonów u mężczyzn i jest
na drugim miejscu pod tym względem
u kobiet. Rak płuca dzieli się na dwie
główne postacie patomorfologiczne:
rak niedrobnokomórkowy (NSCLC)
i rak drobnokomórkowy (SCLC). Około
80% wszystkich przypadków nowotworów płuc to rak niedrobnokomórkowy;
20% nowotworów z tej grupy kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego.
5-letnie przeżycie stanowi w Europie
jedynie 10% przypadków, a dla nowotworów operacyjnych – 40% (4).
Na skutek toczącego się procesu
chorobowego oraz podejmowanego
leczenia choremu na raka płuc towarzyszą liczne dolegliwości: ból, duszność,
kaszel, osłabienie, ubytek masy ciała,
jadłowstręt, biegunka, zaparcia, problemy ze snem, depresja (5). Obserwuje
się również zmniejszenie aktywności
fizycznej, która przyczynia się do spadku sprawności i wydolności fizycznej,
osłabienia masy i siły mięśniowej, oraz
zmniejszenie czynności wentylacyjnej
płuc i siły mięśni oddechowych (6, 7).
Do niedawna chorobę nowotworową
uważano za przeciwwskazanie do rehabilitacji opartej na wysiłku fizycznym.
Chorzy edukowani byli w kierunku unikania większych wysiłków fizycznych
i prowadzenie oszczędzającego trybu
życia. Skutkowało to tworzeniem się
poważnych deficytów funkcjonalnych,
co w konsekwencji pogarszało wyniki
leczenia choroby nowotworowej i prowadziło do zmniejszenia samodzielności i poziomu jakości życia (8). U chorych z rakiem płuca często występują
schorzenia towarzyszące w postaci objawów POChP, co dodatkowo utrudnia
przebieg choroby. Szacuje się, że 73%
mężczyzn i 53% kobiet ma współistniejącą z rakiem przewlekłą obturacyjną
chorobę płuc (9).
Dzięki rozlicznie prowadzonym obserwacjom i badaniom naukowym już
teraz wiadomo, że aktywność fizyczna jest bezpieczną formą, którą mogą
podejmować chorzy na każdym etapie trwania choroby i jej leczenia (8).
Dodatkowo wykazano, że aktywność
fizyczna wywiera protekcyjny wpływ
na ryzyko występowania chorób nowotworowych (10) oraz zmniejsza ryzyko
nawrotów nowotworów nawet o 40%
(8). Tym samym odpowiednio dobrany
trening fizyczny wydłuża życie chorych
i chroni przed występowaniem innych
chorób przewlekłych oraz zmniejsza
objawy choroby nowotworowej (10, 11).
Za główny cel rehabilitacji onkologicznej stawia się utrzymanie niezależności funkcjonalnej, ułatwienie adaptacji
chorego do zmieniających się warunków życia na skutek trwania choroby
i przyjmowanych różnych form leczenia
oraz poprawę jakości życia (12) (ryc. 1).
Aktywność fizyczna w chorobie
nowotworowej
Amerykańskie Stowarzyszenie Medycyny Sportowe (ACSM) sugeruje wykorzystanie u chorych z rakiem płuc
w trakcie prowadzonego treningu ćwi-
F I Z J O T E R A P I A
// 3 / 2 0 1 5
czeń aerobowych jako formy poprawy
wydolności krążeniowo-oddechowej,
pod postacią spacerów, jazdy na rowerze, w tym stacjonarnym, oraz ćwiczeń
na bieżni ruchomej. Zaleca się również
prowadzenie treningu wzmacniającego
siłę mięśniową oraz ćwiczeń rozciągających zwiększających elastyczność tkanek oraz mogących poprawić zakres
ruchomości i zachować odpowiednią
długość mięśni (10). Prowadzony trening będzie zależeć od indywidualnych
potrzeb chorego, jego stanu zdrowia,
poziomu aktywności prowadzonej
do czasu rozpoznania choroby oraz
sposobu podejmowanego leczenia (10).
Amerykańskie Stowarzyszenie Medycyny Sportowej przedstawiło wytyczne
w zakresie częstotliwości, intensywności i czasu trwania treningu oraz wskazania i przeciwwskazania do ćwiczeń
fizycznych (10).
Trening fizyczny w onkologii, aby był
bezpieczny, powinien odbywać się pod
nadzorem fizjoterapeuty, który po dokonaniu oceny wstępnej odpowiednio
dobierze ćwiczenia i zadania ruchowe,
tworząc indywidualny program rehabilitacji, mając na względzie stadium
choroby, rodzaj prowadzonego leczenia oraz motywację i samopoczucie
chorego (tab. 1).
Przeciwwskazania
Przeciwwskazania do rehabilitacji pulmonologicznej stosowanej u chorych
onkologicznych to (13):
–choroba niedokrwienna serca niestabilna,
–zastoinowa niewydolność krążenia,
–ostre serce płucne,
–ciężkie nadciśnienie płucne,
–znaczne zaburzenia czynności wątroby,
–choroby metaboliczne,
–udar mózgu prowadzący do upośledzenia czynności,
–zaburzenie czynności poznawczych,
–uzależnienie od narkotyków/leków,
–choroba psychiczna,
–do 24 godzin po chemioterapii,
–do 2 godzin po radioterapii,
–anemia (Hgl < 8 g/l),
–neutropenia,
–małopłytkowość,
–występujące w ciągu ostatnich 24 godzin nudności, wymioty, zaburzenia
widzenia, osłabienie, bóle mięśniowe
i kostne.
Wyniki badań naukowych
Wielu autorów przedstawia pozytywny wpływ prowadzonej rehabilitacji
w onkologii. Najczęściej przyjmują
programy usprawniania wykorzystywane w rehabilitacji pulmonologicznej,
w szczególności w POChP. Andersen
wraz ze współpracownikami (14) badał
wpływ prowadzonej rehabilitacji opartej na modelach usprawniania dla chorych na POChP. Do badania włączono
45 chorych z rakiem płuca w trakcie
leczenia i po zakończonym leczeniu
oraz chorych wykluczonych z zabiegu
operacyjnego. Zastosowano 7-tygodniowy program usprawniania: ćwiczenia 2 razy w tygodniu pod nadzorem
fizjoterapeuty oraz ćwiczenia w domu.
Zalecano trening o intensywności 85%
VO2 max. Sesja trwała 90 minut. Składała się z rozgrzewki w pozycji siedzącej (15 minut w grupie), treningu chodu
oraz aktywności prowokujących duszność, następnie wprowadzano strategie
radzenia sobie z dusznością poprzez
specjalne techniki oddechowe. Przed
treningiem i po zakończonym treningu
dokonano oceny wydolności fizycznej
z wykorzystaniem testów ISWT i ESWT
oraz spirometrię i oceniono jakość życia (EORTC, QLQ 30, QLQ-LC13).
Wykazano poprawę dystansu w teście
ISWT i ESWT. Nie zaobserwowano
istotnych zmian w poprawie czynności wentylacyjnej płuc oraz w ocenie
jakości życia (14).
Inne badanie przedstawia wykorzystanie rehabilitacji u chorych ze zdiagnozowanym niedrobnokomórkowym
rakiem płuca w stadium IIIB i IV (15).
Celem autorów badania była ocena treningu fizjoterapeutycznego jako niefarmakologicznej alternatywy zmniejszenia objawów toczącej się choroby
O D D E C H O W A
nowotworowej. Przed rozpoczęciem
badania dokonano oceny wydolności
fizycznej z wykorzystaniem testu 6-minutowego marszu, oceny siły mięśniowej kończyn górnych i dolnych oraz
zastosowano kwestionariusze oceny jakości życia. Program usprawniania składał się z 16 sesji treningowych: 2 razy
w tygodniu, przez 8 tygodni, 90-120 minut, w grupach 8-10-osobowych. Zawierał 10-minutową rozgrzewkę, 30-minutowy trening tlenowy (15 min – bieżnia,
15 min – ergometr ręczny przy 70-85%
HR maks.) oraz trening wzmacniający
siłę mięśniową: 30-40 minut (start przy
ciężarze 60% masy podniesionej przy
kwalifikacji, wzrost do 80% w 16. sesji). Na skutek prowadzonego programu rehabilitacji zanotowano poprawę
długości dystansu w teście marszowym
bez istotnych różnic statystycznych,
podobnie stwierdzono poprawę siły
mięśniowej. Nie stwierdzono poprawy
jakości życia z wykorzystaniem kwestionariuszy (FACT-L, FACT-G), natomiast zanotowano zmniejszone objawy toczącej się choroby nowotworowej
z wykorzystaniem skali LCS.
Spriut wraz z zespołem podjął próbę
oceny wpływu 8-tygodniowej kompleksowej fizjoterapii u chorych na raka
płuc, po zakończonym leczeniu onkologicznym (16). Grupę badawczą stanowiło 10 chorych z różnymi typami
raka płuc i sposobami leczenia. Poddawani byli oni codziennej rehabilitacji,
w skład której wchodził 20-minutowy
trening na ergometrze rowerowym (60%
maksx. obciążenia w trakcie kwalifikacji), 20-minutowy trening na bieżni ruchomej (80% maks. prędkości; liczba
metrów 6MWT/100), trening siłowy
kończyn górnych i dolnych (60% maks.
obciążenia) oraz 30 minut gimnastyki
ogólnokondycyjnej. Po 8 tygodniach
wykazano poprawę średniego dystansu
w teście marszowym o 43,2%, wzrosło
szczytowe obciążenie na cykloergometrze rowerowym średnio o 26 W. Nie
Częstotliwość treningu
fizjoterapeutycznego
Intensywność treningu
fizjoterapeutycznego
Czas trwania treningu
fizjoterapeutycznego
3-5 dni/tydzień
40-85% HR maks.
HR maks. = 220-wiek
20-60 minut
Tab. 1. Wytyczne do prowadzenia treningu u chorych z nowotworem płuc wg ACSM
17
F I Z J O T E R A P I A
O D D E C H O W A
PREWENCJA
Badania naukowe wskazują
na związek aktywności fizycznej
z prewencją chorób nowotworowych: rak jelita grubego, rak
piersi, rak prostaty, rak jajnika,
rak płuc.
Okres po postawieniu diagnozy
Diagnoza
Okres przed diagnozą
PRZED LECZENIEM
Ćwiczenia fizyczne mają
wpływ na poprawę sprawności fizycznej i psychicznej,
dzięki czemu lepiej przygotowują do podjęcia leczenia.
zanotowano zmian w badanych parametrach czynności wentylacyjnej płuc (16).
Kolejna grupa naukowców z Tajwanu za cel pracy badawczej postawiła
ocenę wpływu 8-tygodniowego programu rehabilitacji na poprawę tolerancji
na wysiłek fizyczny, ocenianą za pomocą współczynnika VO2peak u chorych
z niedrobnokomórkowym rakiem płuc
w trakcie terapii celowanej. W treningu wykorzystano interwałową pracę
na cykloergometrze rowerowym oraz
na bieżni ruchomej z obciążeniem indywidualnie dopasowywanym przez
fizjoterapeutę w trakcie trwania programu. W grupie badawczej w porównaniu
do grupy kontrolnej, w której nie prowadzono treningu fizycznego, zanotowano
istotne różnice statystyczne w poprawie
badanego parametru VO2peak, zmniejszenie duszności oraz zmęczenia (7).
Przeprowadzono również badania
w grupie chorych przed zabiegiem
chirurgicznym resekcji płuca. Oceniano wpływ 5-dniowej rehabilitacji
na długość pobytu w szpitalu, długość
prowadzenia wentylacji mechanicznej, czas z wykorzystaniem drenu
klatki piersiowej oraz liczbę pacjentów, u których wystąpiły komplikacje
pooperacyjne w formie zapalenia płuc,
niedodmy oraz problemów oddechowych. W grupie badawczej prowadzono
indywidualną rehabilitację pulmonologiczną zawierającą 10 sesji: 2 sesje
każdego dnia przez 5 dni. Program
fizjoterapii zawierał trening wytrzymałościowy (bieżnia ruchoma, ergometr
ręczny, urządzenie Nu-step), ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni kończyn
dolnych i górnych z wykorzystaniem
taśmy Thera-Band, ćwiczenia mięśni
wdechowych z wykorzystaniem urządzenia Treshold oraz ćwiczenia wydłużonego wydechu przez zwężone usta.
U chorych, u których prowadzona była
rehabilitacja pulmonologiczna, zanoto-
18
r e h a b i l i t a c j a //
LECZENIE
Zmniejszenie objawów
ubocznych podjętego leczenia, poprawa sprawności
i wydolności fizycznej oraz
poprawa jakości życia.
PO LECZENIU
• Rehabilitacja
• Opieka paliatywna
Poprawa jakości życia oraz
utrzymanie jak najdłużej samodzielności i niezależności
chorego.
wano pomniejszenie wartości wszystkich badanych parametrów w stosunku
do grupy kontrolnej (11).
Wnioski
Wykazane wyniki wybranych badań
jasno wskazują na pozytywny wpływ
odpowiednio dobranej, kompleksowej
rehabilitacji u chorych z nowotworem
płuc na różnych etapach trwania choroby i jej leczenia. Rehabilitacja jest formą
akceptowalną u chorych, dodatkowo
zainteresowanie się pacjentem ze strony służby zdrowia poprawia jego poczucie bezpieczeństwa i stan psychiczny. Autorzy często wskazują, że mimo
korzyści płynących z podejmowanej
rehabilitacji, jest ona w dalszym ciągu
jedynie w niewielkim zakresie dostępna dla chorych z rakiem płuc. q
Piśmiennictwo
1.Kordek R., Jassem J., Krzakowski M.,
Jeziorski A.: Onkologia. Podręcznik
dla studentów i lekarzy. Via Medica,
Gdańsk 2006.
2.Cancer Research UK. Lung cancer –
UK incidence statistics, January 2012.
3.Jemal A., Bray F., Center M., Ferlay J.,
Ward E., Forman D.: Global Cancer
Statistics. „Cancer Journal for Clinicans”, 2011: 1-8.
4.Shokouh Z., Maryammosadate M.:
Survival of patients with lung cancer.
„Asian Pacific Journal of Cancer Prevention”, vol 13, 2012: 4387-4391.
5.Kordek R.: Onkologia kliniczna dla
studentów medycyny. Wydawnictwo
Medyczne Urban & Partner, Wrocław
2004.
6.Bracos V., Reiman T., Mourtzakis M.,
Gioulbasanis I., Antoun S.: Body composition in patients with non-small cell
lung cancer: a contemporary view of cancer cachexia with the use of computed
tomography image analysis. „Am J Clin
Nutr”, 91; 4: 1133-1137.
PRZEŻYCIE/WYLECZENIE
Badania wskazują pozytywny
wpływ aktywności fizycznej
na zmniejszenie ryzyka nawrotu
choroby nowotworowej oraz
poprawę funkcjonowania układu immunologicznego.
7.Chueh-Lung H., Chong-Jen Y., Jin-Yuan
S., Pan-Chyr Y., Ying-Tai W.: Effects
of exercise training on exercise capacity
in patients with non-small cell lung cancer receiving targeted therapy. „Support
Care Cancer”, 2012; 20: 3169-3177.
8.Woźniewski M.: Fizjoterapia w onkologii. PZWL, Warszawa 2012.
9.Logathan R., Stover D.E, Shi W.,
Venkatraman E.: Prevalence of COPD
in woman compared to men around the
time of diagnosis of primary lung cancer.
„Chest”, 2006; 129; 1305-1312.
10.Rajarajeswaran P., Vishmpriya R.: Exercise in cancer. „Indian J. Med. Pediatr
Oncol.”, April-June 2009; 30: 61-70.
11.Benzo R., Wigle D., Novotny P. et al.:
Preoperative pulmonary rehabilitation
before lung cancer resection: results from
two randomized studies. „Lung Cancer”,
2011; 74: 441-445.
12.Callistus Nwosu A., Bayly J., Gaunt K.,
Mayland C.: Lung cancer and rehabilitation – what are the barriers? Results
of a questionnaire survey and the development of regional lung cancer rehabilitation standards and guidelines. „Support
Care Cancer”, 2012; 20: 3247-3254.
13.Jastrzębski D., Ziora D., Hydzik G.,
Pasko E., Bartoszewicz A., Kozielski
J., Nowicka J.: Rehabilitacja oddechowa
chorych na raka płuca. „Pneumol. Alergol. Pol.”, 2012; 80; 6: 546-554.
14.Andersen A., Vinther A., Poulsen L.,
Mellemgaard A.: Do patients with lung
cancer benefit from physical exercise?
„Acta Oncologica”, 2011;50: 307-313.
15.Temel J.S, Greer J.A, Goldberg S. et al.:
A structured exercise program for patients
with advanced non-small cell lung cancer.
„J. Thorac. Oncol.”, 2009; 4; 595-601.
16.Spruit M., Janssen P., Willemsen S.,
Hochstenbag M., Wouters E.: Exercise
capacity before and after 8-week multidisciplinary inpatient rehabilitation
program in lung cancer patients: a pilot
study. „Lung cancer”, 2006: 52, 257260.