Od najmłodszych lat poznaję świat

„Od najmłodszych lat poznaję świat”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
nr projektu: WND-POKL.09.01.01-04-013/10
Załącznik nr 2
do regulaminu rekrutacji do przedszkola i udziału w projekcie
„Od najmłodszych lat poznaję świat”
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
W ramach realizacji projektu „Od najmłodszych lat poznaję świat”
PRIOTYTET IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach.
Działania 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług
edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty.
Poddziałania 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji
przedszkolnej.
Nr projektu: WND-POKL.09.01.01-04-013/10.
I. DANE DOTYCZĄCE DZIECKA
Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię
Data urodzenia
Drugie imię
Nazwisko
Miejsce urodzenia
Adres zameldowania dziecka
Miejscowość
nr domu
Kod pocztowy
Województwo
nr lokalu
Miejscowość
Powiat
Gmina
„Od najmłodszych lat poznaję świat”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
nr projektu: WND-POKL.09.01.01-04-013/10
Adres zamieszkania dziecka (wypełnić jeśli jest inny niż adres zameldowania)
Miejscowość
nr domu
Kod
Miejscowość
Województwo
Powiat
nr lokalu
Gmina
Od kiedy dziecko będzie uczęszczać do przedszkola:…………………………………………..
Dodatkowe informacje o dziecku np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, inne
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności, opinię o kształceniu specjalnym,
opinię o wczesnym wspomaganiu (w przypadku posiadania ww. dokumentów należy
dołączyć kopię w załączeniu).
Zalecenie
lekarskie: ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………...............
inne: ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………..............
„Od najmłodszych lat poznaję świat”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
nr projektu: WND-POKL.09.01.01-04-013/10
II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko ……………………………
……………………………………………
Rok urodzenia ……………………………..
……………………………………………
Wykształcenie ……………………………..
.…………………………………………..
Adres zameldowania ………………………
……………………………………………
Adres zamieszkania ……………………….
……………………………………………
Rodzaj pracy: stała/dorywcza/zasiłek
stała /dorywcza/zasiłek
niepotrzebne skreślić
niepotrzebne skreślić
Informacje dotyczące miejsc pracy rodziców/opiekunów prawnych:
MATKA/OPIEKUN PRAWNY
OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY
Miejsce pracy:
Miejsce pracy:
Telefon:
Telefon:
Zawód:
Zawód:
Czas pracy od-do
Czas pracy od-do
Telefon do natychmiastowego kontaktu (KONIECZNIE podać aktualny numer)
Rodzina pełna, niepełna, zastępcza…………………………………………………………
Informacje o ograniczeniu praw rodzicielskich:……………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
................................................................................................................................................
III. INFORMACJE DODATKOWE
(wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego………………………………………..
Rodzic samotnie wychowujący pracujący ……………………………………………………...
Dziecko rodziców pracujących:
matka pracuje……………………………………………………………………………………
ojciec pracuje……………………………………………………………………………………
„Od najmłodszych lat poznaję świat”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
nr projektu: WND-POKL.09.01.01-04-013/10
Dziecko posiadające opiekę osoby dorosłej w przypadku pracujących rodziców lub
pracującego samotnego rodzica ...……………………………………………………………...
Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola (w przypadku uczęszczania do przedszkola
podać nazwę i adres placówki)…………………………………………………………….........
Rodzic wyraża chęć uczestnictwa dziecka w lekcjach języka angielskiego………….................
Rodzic wyraża chęć uczestnictwa dziecka w zajęciach logopedycznych………….....................
IV. OBOWIĄZKI RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
1. Niezwłoczne informowanie przedszkola o każdej zmianie danych osobowych własnych
oraz dziecka.
2. Uiszczanie opłat za ubezpieczenie dziecka w przedszkolu.
Zapoznałem się
………………………………
Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego
V. INFORMACJE O DOCHODACH RODZINY (zgodnie z §3 regulaminu rekrutacji do
przedszkola i udziału w projekcie” Od najmłodszych lat poznaję świat”):
Kwota miesięcznego dochodu netto rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym
złożenie KARTY, wynosi:
....................................................................
(ogółem)
na jednego członka rodziny wynosi:
....................................................................
(kwotę ogółem podzielić przez liczbę członków rodziny)
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszej KARCIE są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym
przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej
KARCIE w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkola.
Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr
101, poz. 926 z późn. zm.).
……………………………….
(miejscowość, data)
………………………………..
(podpis czytelny rodzica/opiekuna prawnego)