Wniosek o turnus rehabilitacyjny

Wniosek nr.........../……..r./…………
.................................................
.......................................................
Data wpływu wniosku do MOPS
Pieczęć MOPS i podpis pracownika
Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.
Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej………………………………….................................
Data urodzenia.....................................................telefon..............................................................
PESEL*
□□□□□□□□□□□
NIP* …………………………………......
□□-□□□
Adres: ul. …………………...……………………, kod poczt.
Bydgoszcz
Miejsce pobytu ............................................................................................................................
(Wypełnia osoba bezdomna)
Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym......................................................
POSIADANE ORZECZENIE**
a) o stopniu niepełnosprawności
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów
Znacznym
I
Umiarkowanym
II
Lekkim
III
c) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy
w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji
d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE
REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON w Tak (podać rok) ………
JESTEM ZATRUDNIONY/A W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ*
Nie **
Tak
Nie**
Imię
i
nazwisko
opiekuna.........................................................................................
Pesel: …………………… (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)
OŚWIADCZENIE
oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów
o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie
domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił
...................................................zł.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ............................
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadomy(a)
odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.
Załączniki:
1. Ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (oryginał do wglądu)
0
2. Niepełnosprawni w wieku 16-24 lat zaświadczenie o pobieraniu nauki.
0
3. Oświadczenie o dochodach (wg wzoru)
0
4. Oświadczenie opiekuna prawnego lub pełnomocnik (wg wzoru)
0
..................................................................
.................................................................
(data)
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
_______________________________________________________________________________________
* w przypadku ich nadania
** właściwe zaznaczyć
1
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że:
•
złożony przeze mnie wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zostanie rozpatrzony po określeniu przez Radę Miasta
Bydgoszczy limitu środków finansowych przypadających w danym roku kalendarzowym
na realizację zadań z zakresu rehabilitacji społecznej i zawodowej,
• rozpatrzenie wniosków następuje na podstawie Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnienia osób niepełnosprawnych
123, poz.776,
(Dz. U. Nr
z późn. zm.), rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
15 listopada 2007 r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych (Dz. U. Nr 230, poz. 1694).
•
konsekwencje poniesienia kosztów rezerwacji turnusu rehabilitacyjnego przed uzyskaniem
decyzji MOPS o dofinansowaniu ponosi Wnioskodawca.
•
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz.
926 z późn. zm).
...............................
……………………………………………
data
(czytelny podpis Wnioskodawcy/Opiekuna prawnego)
OŚWIADCZENIE OPIEKUNA PRAWNEGO
występującego w imieniu Wnioskodawcy
Ja niżej podpisany (a) ...................................................................................................................
PESEL: ………………………………………. NIP …………………………………………...
zamieszkały (a) w : …………………………….., ulica...............................................................
(Kod pocztowy - miejscowość)
Nr domu.........................., nr mieszkania .................................
oświadczam,
że
jestem
prawnym/pełnomocnikiem*
przedstawicielem
(imię
i
ustawowym/opiekunem
nazwisko
osoby
niepełnosprawnej) ........................................................................................................................
...............................
- Postanowieniem sądu* z dnia ………………………………. Sygn akt……………………...
- Na mocy pełnomocnictwa* potwierdzonego przez Notariusza …………………………........
z dnia ……………………………... rep. Nr ……………………………………………………
Bydgoszcz, dnia ...................... r
......................................
(podpis Opiekuna prawnego)
*niepotrzebne skreślić
2
Załącznik do wniosku o dofinansowanie do:
a)
przedmiotów ortopedycznych oraz sprzętu pomocniczego
b)
turnusu rehabilitacyjnego
c)
sprzętu rehabilitacyjnego
OŚWIADCZENIE
Wnioskodawcy o dochodach w gospodarstwie domowym1
Ja niżej podpisany(a) ...................................................................................... zamieszkały(a)
(imię i nazwisko)
85- ........... Bydgoszcz, ulica: .............................................................................................,
oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące
osoby:
Lp.
Imię
Nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
z
Wnioskodawcą
Wiek
Średni miesięczny
dochód netto
(za kwartał
poprzedzający
miesiąc złożenia
wniosku)
Dane dotyczące Wnioskodawcy:
1.
XXXXXX
XX
Dane dotyczące wspólnego gospodarstwa domowego:
2.
3.
4.
5.
Razem:
W przypadku osób prowadzących samodzielnie gospodarstwo, do oświadczenia należy
wpisać tylko wnioskodawcę.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych oświadczam,
że dane zawarte we wniosku o dofinansowanie oraz niniejszym załączniku są zgodne
z prawdą, oraz oświadczam, że: 2
1. Przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych,
podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony
za
kwartał
poprzedzający
miesiąc
złożenia
wniosku,
wynosił
...................................................zł. Wnioskodawca zobowiązuje się na prośbę Miejskiego
Ośrodka Pomocy Społecznej w Bydgoszczy dostarczyć dokumenty
potwierdzające
wysokość uzyskiwania dochodów.
2. Powyższy dochód nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów.
Bydgoszcz, dnia ......./........../201..r.
...........................................................
Podpis Wnioskodawcy /Opiekuna prawnego
3
Przypis nr 1
1. Przeciętny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa
domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód
rodziny pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych,
składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną
w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych
przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób
obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
2. Do najbliższej rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym, zalicza
się obok Wnioskodawcy:
a) dzieci Wnioskodawcy (do ukończenia 18 roku życia, a w przypadku pobierania nauki
do ukończenia 25 lat, z tym że niepełnosprawne dzieci Wnioskodawcy – bez względu
na wiek),
b) współmałżonka Wnioskodawcy.
W przypadku Wnioskodawców uczących się, do wspólnego gospodarstwa domowego
zalicza się również rodziców lub opiekunów oraz rodzeństwo, z zastrzeżeniem sytuacji
opisanych w ust. 3.
3.
Wnioskodawca pozostający w związku małżeńskim i zamieszkujący razem
ze swoimi rodzicami, składa niniejsze oświadczenie w oparciu o sytuację materialną
własnego gospodarstwa domowego, odrębnego od rodziców, jeżeli małżeństwo posiada
źródło stałych dochodów, innych niż otrzymywane od rodziców (opiekunów) na mocy
obowiązku alimentacyjnego, tj. obowiązku dostarczania środków utrzymania,
4. Wnioskodawca nie posiadający źródeł dochodów, pozostający w związku małżeńskim i nie
prowadzący własnego gospodarstwa domowego, którego współmałżonek nie posiada
żadnych źródeł dochodów, składa niniejsze oświadczenie, wyliczone na podstawie
dochodów gospodarstwa domowego rodziców. Jeżeli Wnioskodawca posiada dziecko na
utrzymaniu, to dziecko można zaliczyć do wspólnego gospodarstwa rodziców
Wnioskodawcy. Do wspólnego gospodarstwa nie wlicza się wtedy współmałżonka
Wnioskodawcy.
5. Wnioskodawca, który prowadzi własne gospodarstwo domowe i posiada własne stałe
dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.
Za własne gospodarstwo domowe uważa się gospodarstwo, gdzie Wnioskodawca mieszka
samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty
z tego tytułu.
Przypis nr 2 1 Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając
w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej
za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi
na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu
samemu lub jego najbliższym.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie
mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
4
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego.
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ...........................................................................
Adres (miejsce pobytu*) ....................................................................................................
Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji :**
dysfunkcja narządu ruchu
dysfunkcja narządu słuchu
osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim
dysfunkcja narządu wzroku
upośledzenie umysłowe
choroba psychiczna
epilepsja
schorzenia układu krążenia
inne (jakie?)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Konieczność pobytu opiekuna na turnusie:**
Nie
Tak – uzasadnienie ..................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Uwagi:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..............................................
(data)
..............................................
(pieczątka i podpis lekarza)
* Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej
** Właściwe zaznaczyć
5