Karta Zgłoszeniowa do pobrania

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO BIEGU ULICZNEGO
ORGANIZOWANEGO W RAMACH PROJEKTU
„PIKNIK NA ZDROWIE W HALINOWIE”.
NAZWISKO: .......................................................................................................
IMIĘ: ....................................................................................................................
TELEFON: ……………………………………………………………………..
E-MAIL:.................................................................................................................
DATA URODZENIA:...........................................................................................
PŁEĆ: KOBIETA
MĘŻCZYZNA*)
OŚWIADCZENIE
1. Ja niżej podpisany/a, oświadczam że biorę udział w imprezie rekreacyjno – sportowej na własną
odpowiedzialność i przyjmując do wiadomości Regulamin Biegu. Jestem świadomy/a uczestnictwa
w nim i startuję wyłącznie na własne ryzyko. Nie mam żadnych przeciwwskazań zdrowotnych
do uczestniczenia w tego typu zawodach.
W/w dane osobowe zostaną wykorzystane tylko i wyłącznie na potrzeby zawodów sportowych.
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć z moim wizerunkiem dla potrzeb promocji biegu.
..................................................................................................................
Data i czytelny podpis.
*) Należy zakreślić właściwą odpowiedź