zatrudnienie na podstawie umowy o pracę*),

Załącznik nr 1 do wniosku
DEKLARACJA PRACODAWCY O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ
NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ / UMOWY CYWILNOPRAWNEJ
Pełna nazwa pracodawcy:
…………………………….……………….……………………………..……………………………………….…
…………………………….……………….……………………………..……………………………………….…
Adres siedziby pracodawcy i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, numer telefonu:
…………………………….……………….……………………………..……………………………………….…
…………………………….……………….……………………………..……………………………………….…
NIP……………………………………………….…… REGON ………………………………………
Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do reprezentacji pracodawcy
(upoważnienie to musi wynikać z dokumentów rejestrowych podmiotu lub stosownych pełnomocnictw)1
…………………………………………………………………….……………….……………..………
Przedstawiając powyższe informacje oświadczam, że deklaruję:
- zatrudnienie na podstawie umowy o pracę*),
- umowy cywilnoprawnej*)
*) - zaznaczyć właściwe znakiem „X”
Pana/Panią: ……….…………………………………………………………..…………….……………….……
(imię i nazwisko osoby, która zostanie zatrudniona, której powierzona zostanie inna praca zarobkowa)
PESEL…………………………………………………...
Planowany okres zatrudnienia /trwania umowy cywilnoprawnej/:
od …………….….……… do ………….…….………
na stanowisku ........................................................................................................................................
miejsce zatrudnienia/wykonywania umowy:
................................................................................................................................................................
(adres)
Jednocześnie deklaruję, że zawarte z Panem/Panią :……………………………………………………….
umowy będą spełniały poniższe kryteria:
 Z tytułu zawartych umów osoba zatrudniona będzie podlegała ubezpieczeniom społecznym
oraz
 Umowa o pracę zawarta na okres minimum 90 dni kalendarzowych w pełnym wymiarze czasu
pracy, wynagrodzenie w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę2 brutto
miesięcznie, lub
 Umowa cywilnoprawna zawarta na okres minimum 90 dni kalendarzowych i wartość umowy
równa lub wyższa niż trzykrotności obowiązującego minimalnego wynagrodzenia za pracę, lub
 W przypadku umowy o dzieło zawartej na okres krótszy niż 3 miesiące - wartość umowy równa
lub wyższa niż trzykrotność minimalnego wynagrodzenia za pracę.
……………………………………………..……………………
(data, podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji
Należy dołączyć uwierzytelnioną kserokopię pełnomocnictwa do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu.
Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca oświadczenie jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy
w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. Pełnomocnictwo powinno być sporządzone w formie pisemnej.
2
minimalne wynagrodzenie za pracę to kwota minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników przysługująca za pracę w pełnym miesięcznym
wymiarze czasu pracy ogłaszana na podstawie ustawy z dnia 10 października 2002r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. Nr 200, poz.
1679, z 2004r. Nr 240, poz. 2407 oraz z 2005r. Nr 157, poz. 1314).
1
Załącznik nr 1 do wniosku
i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym)
DEKLARACJA OSOBY BEZROBOTNEJ
O ZAMIARZE ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Ja, niżej podpisany(a)
…...............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
PESEL: …......................................................................
Adres obecnego miejsca zamieszkania:
…...............................................................................................................................................................
oświadczam, że zamierzam rozpocząć prowadzenie własnej działalności gospodarczej w zakresie:
…...............................................................................................................................................................
(wpisać źródło dochodu i sposób jego uzyskiwania)
Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej: …………………………………………………
(data)
Adres zarejestrowania działalności gospodarczej:
…...............................................................................................................................................................
Adres prowadzenia/wykonywania działalności gospodarczej:
…...............................................................................................................................................................
Planowany miesięczny przychód brutto z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej:
……………………………… (zł)
Z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej będę podlegał(a) ubezpieczeniom społecznym.
Działalność gospodarcza wykonywana będzie bez przerw (bez zawieszeń) przez okres co
najmniej 90 dni licząc od dnia rozpoczęcia wykonywania działalności gospodarczej wskazanej
w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEiDG).
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
....................................................
(data)
..............................................................................
(czytelny podpis Bezrobotnego)