Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia, że nie pobieram i

Por bka, dnia …........................................
….........................................................
/wnioskodawca/
…...............................................................
/adres/
GMINNY O RODEK POMOCY SPO ECZNEJ
WIADCZENIA RODZINNE
POR BKA
Zwracam si z pro
o wydanie za wiadczenia, e nie
pobieram i nie ubiegam si o :
zasi ek rodzinny wraz z dodatkami
jednorazow zapomog z tytu u urodzenia dziecka /becikowe/
na dziecko/dzieci:
1. ….............................................. ur. …............................... PESEL …........................................
2. ….............................................. ur. …............................... PESEL …........................................
3. ….............................................. ur. …............................... PESEL …........................................
Za wiadczenie jest mi niezb dne do przed
enia w ….................................................................
…............................................................................................................................................................
Za czniki:
1. Ksero dowodu osobistego
2. Akt/y urodzenia dziecka/dzieci
….................................................
/podpis wnioskodawcy/