karta zgłoszenia do pobrania

COME ON, MR. LABAN- WARSZTATY, 29 KWIETNIA– 03 MAJA 2013 R.
PRZEKRACZAJĄC GRANICE- KONFERENCJA, 03 - 05 MAJA 2013 R.
KARTA ZGŁOSZENIA OSOBY PEŁNOLETNIEJ
[ Kartę należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami ]
Imię i Nazwisko__________________________________________________________________
Obywatelstwo___________________________________________________________________
Data i miejsce urodzenia___________________________________________________________
Adres zamieszkania______________________________________________________________
NIP ________________________ PESEL____________________________________________
Numer dowodu tożsamości:________________________________________________________
Telefon________________________________E-mail___________________________________
Krótkie CV______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Wybierz opcję (zaznacz X):
WARSZTATY I KONFERENCJA: 700,00 zł (w tym VAT)
□
Cena obejmuje:
6 noclegów w pokoju 3-osobowym typu studio od 29 kwietnia do 5 maja 2013 r.
wyżywienie (śniadanie, obiad, kolacja) od obiadu 29 kwietnia do śniadania 5 maja 2013 r.
udział w warsztatach w dniach 29 kwietnia-3 maja 2013 r.
udział w konferencji w dniach 3-5 maja 2013 r.
udział w warsztatach konferencyjnych 4 maja 2013 r.
udział w kolacji w formie grilla dnia 4 maja 2013 r.
Dopłata do pokoju 1-osobowego na warsztaty- cały pobyt: 150,00 zł/osoba
□
KONFERENCJA: 200 zł (w tym VAT)
□
Cena obejmuje:
2 noclegi w pokoju 3-osobowym typu studio od 3 do 5 maja 2013 r.
pełne wyżywienie (śniadanie, obiad, kolacja) od kolacji 3 maja do śniadania 5 maja 2013 r.
udział w koncercie finałowym warsztatów 3 maja 2013r.
udział w warsztatach konferencyjnych 4 maja 2013 r.
udział w konferencji w dniach 3-5 maja 2013 r.
udział w kolacji w formie grilla dnia 4 maja 2013 r.
Dopłata do pokoju 1-osobowego na konferencję- cały pobyt: 150,00 zł/osoba
□
Zgłoszenia prosimy nadsyłać do dnia 2 kwietnia 2013 r.
1.
2.
Oświadczenie
Wysłanie karty zgłoszenia jest jednoznaczne z akceptacją warunków uczestnictwa.
Wyrażam niniejszym zgodę na przetwarzanie przez Zespół Pieśni i Tańca „Śląsk” im Stanisława Hadyny danych
dotyczących mojej osoby, zawartych w kwestionariuszach, ankietach, dokumentach lub innych materiałach
ujawnionych, przekazanych lub udostępnionych w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych
Osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883).
............................................
(miejscowość i data)
.....................................
(czytelny podpis )