Ankieta 2017 - Gmina Raciechowice
Transkrypt
Ankieta 2017 - Gmina Raciechowice
Ankieta gospodarstwa domowego (2017) Ankieta jest elementem wstępnego przygotowania o dofinansowanie planowanych działań tj. wymiana kotłów do ogrzewania C.O.; termomodernizacja; montaż instalacji: PV, pomp ciepła, solarów z RPOWM 2014 -2020. Celem ankiety jest także inwentaryzacja źródeł emisji na potrzeby aktualizacji PGN. Imię i Nazwisko: (właściciel) miejscowość nr domu Nr tel. e-mail Budynek(1) jednorodzinny wielorodzinny letniskowy Rok budowy (rozpoczęcia użytkowania) Technologia budowy (1) murowany drewniany szkieletowy Powierzchnia ogrzewana w [m²] Liczba osób korzystających z budynku Czy budynek jest ocieplony (1) TAK rok wykonania prac NIE Czy zainteresowany/a jest Pan/Pani termomodernizacją budynku TAK / NIE ocieplenie ścian TAK / NIE ocieplenie poddasza TAK / NIE wymiana okien/drzwi Rodzaj ogrzewania (paliwa Data prod., Ilość [sztuki] moc [kW] stałe) montażu (1) TAK / NIE Zużycie paliwa [kg; m³] Zima (okres Lato grzewczy) Piec drewno/węgiel(1) Kocioł drewno/węgiel(1) Kocioł/Piec na pelet Kominek Inne paleniska wyżej nie wymienine Rodzaj ogrzewania (inne źródła ciepła) GAZ(1) Data prod., Ilość [sztuki] moc [kW] montażu z sieci z butli Olej opałowy energia elektryczna (1) niepotrzebne skreslić Strona 1 z 2 Zużycie paliwa [kg; m³;kWh;GJ] Zima (okres grzewczy) Lato Ankieta gospodarstwa domowego (2017) Czy planuje Pan/Pani wymianę źródła ogrzewania?(1) TAK NIE Jeżeli TAK podać na jakie… termin planowanej wymiany… Odnawialne źródła energii Posiadam TAK jeżeli występują Jeżeli TAK rok montażu zainstalowana moc Planuję zainstalować (TAK jeżeli planowane) kolektory słoneczne panele fotowoltaiczne pompa ciepła inne (podać jakie) Podpisaną ankietę należy dostarczyć do dnia 31-03-2017r. do Urzędu Gminy Raciechowice, lub do sołtysa, albo przesłać skanem na adres mailowy [email protected] Informację nt. ankiety można uzyskać pod nr tel. 12 37-25-215. Ankieta dostepna jest również na stronie internetowej http://www.raciechowice.pl Uwagi: Oświadczenie: Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie w celu prowadzenia działań na rzecz gospodarki niskoemisyjnej Gminy Raciechowice. …………………… (data) ……………………………………………… (podpis) Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. z późn. zm.) informuje się, że: Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Raciechowice. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne i determinuje możliwość uzyskania dofinansowania na inwestycje w gospodarstwach domowych (1) niepotrzebne skreslić Strona 2 z 2