wniosek o oszacowanie szkód

 .............................................. (miejscowość, data) ......................................................... imię i nazwisko ......................................................... adres tel. .................................................. Urząd Gminy w Starej Kiszewie WNIOSEK O OSZACOWANIE SZKÓD SUSZA Zwracam się z wnioskiem o oszacowanie strat powstałych w moim gospodarstwie rolnym spowodowanych przez suszę w okresie od 11 maja 2015 r. do 31 sierpnia 2015 r. Oświadczam, że poniosłem następujące straty: Nazwa uprawy (wszystkie uprawy w gospodarstwie)* Lp. Utracony plon z 1 ha (%) Powierzchnia uprawy (ha) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. *Należy podać wszystkie uprawy prowadzone w roku szacowania niezależnie od poziomu szkód. W przypadku braku szkód w danej uprawie należy ją uwzględnić, podać powierzchnię, a w kolumnie „utracony plon” wpisać 0%. Łączna powierzchnia gospodarstwa (wyliczona zgodnie z zasadami jak dla płatności bezpośrednich) wynosi: …………..…… ha, z tego grunty dzierżawione ………………… ha. W gospodarstwie prowadzona jest produkcja zwierzęca TAK / NIE*: Lp. Liczba zwierząt (szt.) Nazwa gatunku zwierzęcia Szacunkowa wysokość strat (zł) 1. 2. 3. 4. Czy producent zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia: TAK / NIE* Jeżeli tak, to w jakim zakresie i na jaką kwotę (zł): Uprawy: …………………………………………………….. Zwierzęta: …………………………………………………….. Budynki: …………………………………………………….. Maszyny: …………………………………………………….. Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie TAK / NIE* Jeśli tak, to w jakiej wysokości (zł): ………………………………….. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza ubiegać się o kredyt TAK / NIE* Rolnik posiada grunty na terenie innych gmin TAK / NIE* Jeśli tak, to wymienić w jakich gminach: …………………………………………………………………………….. *niepotrzebna skreślić …………………………………………………………… (podpis osoby składającej wniosek)