Formularz Wymagany obligatoryjnie zakres ubezpieczenia

Transkrypt

Formularz Wymagany obligatoryjnie zakres ubezpieczenia
ZAŁĄCZNIK NR 3 A
Znak sprawy: RA-TN-Z/P/1/2015
Wymagany obligatoryjnie zakres ubezpieczenia
CZĘŚĆ 1 ZAMÓWIENIA
...........................................
Pieczęć Wykonawcy
(Nazwa i adres)
WYMAGANE WARUNKI UBEZPIECZENIA
I. Odpowiedzialności cywilnej ogólnej
1
2
3
4
5
6
7
8
Zakres zgodnie z opisem w załączniku nr 1 do SIWZ pkt I.4.
Klauzula prolongaty zapłaty składki
Klauzula lokalizacji
Klauzula rozliczania proporcjonalnego (pro rata temporis)
Klauzula rozstrzygania sporów
Klauzula odpowiedzialności
Klauzula wyłączenia regresu
Klauzula błędów i przeoczeń
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
II. Mienia od ognia i innych zdarzeń losowych
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Zakres ubezpieczenia zgodnie z definicją zawartą w pkt. II.4. Załącznika
nr 1 do SIWZ
Przyjęcie do ubezpieczenia środków trwałych wg wartości księgowej
brutto lub odtworzeniowej (zgodnie ze wskazaniem w Załącznik nr 14 do
SIWZ)
Klauzula ubezpieczającego/ubezpieczonego
Klauzula zgłaszania szkód
Klauzula automatycznego pokrycia
Klauzula odstąpienia od zasady proporcji
Klauzula ubezpieczenia szkód powstałych w wyniku przepięcia
Klauzula odpowiedzialności
Klauzula miejsca ubezpieczenia
Klauzula rozstrzygania sporów
Klauzula odbudowy po stratach całkowitych
Klauzula ubezpieczenia drobnych robót budowlanych
Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych
Klauzula prolongaty zapłaty składki
Klauzula pro rata temporis
Klauzula pokrycia kosztów akcji ratunkowej
Klauzula pokrycia dodatkowych kosztów przesyłek ekspresowych i
nadgodzin
Klauzula kosztów zabezpieczenia przed szkodą
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
....................................................
podpis Wykonawcy
Strona 1 z 2
ZAŁĄCZNIK NR 3 A
Znak sprawy: RA-TN-Z/P/1/2015
Wymagany obligatoryjnie zakres ubezpieczenia
CZĘŚĆ 1 ZAMÓWIENIA
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Klauzula
Klauzula
Klauzula
Klauzula
Klauzula
Klauzula
Klauzula
Klauzula
Klauzula
ubezpieczenia mienia wyłączonego z eksploatacji
wypłaty zaliczek
ubezpieczenia prewencyjnego
przewłaszczenia
dewastacji
wyłączenia regresu
odpowiedzialności z tytułu złego stanu dachu
przepisów eksploatacyjnych
lokalizacji
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
III. Mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku
1
2
3
4
5
6
7
Zakres zgodnie z opisem w załączniku nr 1 do SIWZ pkt III.3.
Klauzula wypłaty zaliczek
Klauzula rozstrzygania sporów
Klauzula zgłaszania szkód
Klauzula odpowiedzialności
Klauzula prolongaty zapłaty składki
Klauzula wyłączenia regresu
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
IV. Szyb od stłuczenia
1
2
3
4
5
6
7
Zakres zgodnie z opisem w załączniku nr 1 do SIWZ pkt IV.5.
Klauzula rozstrzygania sporów
Klauzula zgłaszania szkód
Klauzula wypłaty zaliczek
Klauzula odpowiedzialności
Klauzula prolongaty zapłaty składki
Klauzula wyłączenia regresu
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
DOPUSZCZALNE FRANSZYZY W UBEZPIECZENIU
I
II
III
IV
OC działalności ogólnej: franszyza integralna dla szkód rzeczowych w
wys. max 300,00 zł; w zakresie szkód osobowych i OC przechowawcy:
brak; franszyza redukcyjna i udziały własne: brak.
Dla klauzuli czystych strat finansowych franszyza redukcyjna max
1000,00 zł; franszyza integralna i udział własny brak
od ognia i innych zdarzeń losowych: Franszyza integralna: max
500,00 zł; brak franszyzy redukcyjnej, zniesione udziały własne w
szkodzie.
Od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz dewastacji: Franszyza
integralna: max 500,00 zł; brak franszyzy redukcyjnej, zniesione udziały
własne w szkodzie.
Szyb od stłuczenia: franszyza integralna w wys. max 100,00 zł;
franszyza redukcyjna i udziały własne: brak.
TAK
TAK
TAK
TAK
UWAGA – treść klauzul w załączniku nr 1 do SIWZ „Opis przedmiotu ubezpieczenia”.
....................................................
podpis Wykonawcy
Strona 2 z 2