formularz zgłoszeniowy do projektu „rolnik xxi wieku”

Projekt "Rolnik XXI wieku" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU „ROLNIK XXI WIEKU”
…………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko Uczestnika
…………………………………………………………………………………..
Stanowisko i miejsce pracy
…………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania
…………………………………………………………………………………..
PESEL
…………………………………………………………………………………..
Adres e-mail i/lub numer telefonu
Ja, niżej podpisana/y:
1. Deklaruję chęć udziału w projekcie „Rolnik XXI wieku”,
2. Zgłaszam chęć uczestnictwa w szkoleniach z obsługi komputera oraz zastosowania
technologii komputerowej w działalności rolniczej,
3. Oświadczam, iż spełniam kryteria uczestnictwa w szkoleniach prowadzonych w ramach
projektu „Rolnik XXI wieku”, a w szczególności:
a) posiadam wykształcenie co najwyżej średnie: …………………………………………………………………,
(wpisać poziom wykształcenia: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, średnie)
b) zamieszkuje na terenie województwa łódzkiego (wg art. 25 KC),
c) posiadam status rolnika (w rozumieniu Ustawy z dn. 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu
społecznym rolników, Dz. U. 2008, Nr 50, poz. 291 z późn. zm.),
4. Oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem projektu: „Rolnik XXI wieku” i w pełni
akceptuję jego zapisy,
5. Brałem/am / Nie brałem/am* udziału w innych szkoleniach POKL,
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji do
projektu „Rolnik XXI wieku” (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych, Dz. U. nr 133 poz. 883),
6. Uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie
prawdy oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne
z prawdą.
………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
* Niepotrzebne skreślić
…………………….……………
CZYTELNY PODPIS KANDYDATA