Dla Smakoszy

Europejski Fundusz Rolny
na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich
Załącznik nr 1
do Regulaminu Konkursu Kulinarnego
„PALCE LIZAĆ”
KONKURS KULINARNY - „PALCE LIZAĆ”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W KATEGORII*
„Dla Łasuchów”
1.
2.
„Dla Smakoszy”
Rodzaj wnioskodawcy:
Osoba fizyczna
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
Agroturystyka
Przedsiębiorstwo branży turystyczno-gastronomicznej
Dane identyfikacyjne
Pełna
nazwa
/
Imię
i nazwisko wnioskodawcy*
NIP / PESEL*
REGON
Adres siedziby firmy
Adres korespondencyjny
Telefon
Fax
Adres e-mail
3.
Komórkowy
Strona www
Dane osoby zgłaszającej
Imię
Nazwisko
4.
Nazwa produktu
5.
Opis produktu (przepis plus propozycja podania)
Funkcja
Telefon kontaktowy
Lokalna Grupa Działania „Białe Ługi” Pl. Staszica 6, 26-021 Daleszyce
tel. (41) 307-26-44 lub (41) 307-20-11, fax (41) 307-20-11
www.bialelugi.pl
e-mail:[email protected]
Europejski Fundusz Rolny
na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich
Opis produktu c.d.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z treścią i akceptuję Regulamin Konkursu Kulinarnego „PALCE LIZAĆ”.
Oświadczam, że dane zawarte w powyższym Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, tylko i wyłącznie do konkursowych (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie
Danych Osobowych Dz.U. z 1997 r. nr 133 poz 833)
Zobowiązuję/emy się do dostarczenia w dniu posiedzenia Komisji Konkursowej 10 porcji zgłaszanego produktu do degustacji.
Miejscowość, data
podpis osoby zgłaszającej
* niepotrzebne skreślić
Lokalna Grupa Działania „Białe Ługi” Pl. Staszica 6, 26-021 Daleszyce
tel. (41) 307-26-44 lub (41) 307-20-11, fax (41) 307-20-11
www.bialelugi.pl
e-mail:[email protected]