Zgłoszenie zamiaru prowadzenia działalności nadzorowanej.
Transkrypt
Zgłoszenie zamiaru prowadzenia działalności nadzorowanej.
Białobrzegi, dnia .........………..……..…r. Powiatowy Lekarz Weterynarii w Białobrzegach ZGŁOSZENIE ZAMIARU PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI NADZOROWANEJ Imię i nazwisko, nazwa ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... Adres zamieszkania …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... PESEL, REGON ……………………………………………………………………………….. Telefon …………………………………………………………………………………………. Rodzaj i zakres działalności ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………... Lokalizacja, adres działalności …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………... Data planowanego rozpoczęcia działalności …………………………………………………… Planowany czas prowadzenia działalności……………………………………………………… …..……………………………… (podpis wnioskodawcy)