ABC leczenia dopęcherzowego

Krzysztof Szkarłat
ABC leczenia
dopęcherzowego
Oddział Urologii i Urologii Onkologicznej im.
Profesora Kazimierza Adamkiewicza
Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie sp. z
o.o.
VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne
Jeżeli TURT nie jest w wielu
wypadkach leczeniem
radykalnym…
Nawroty 48-70%
Progresja 7-40%
Mariappan P, et all. Eur.Urol. 2010
… to trzeba zastosować
środki zapobiegające
VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne
Cele terapii dopęcherzowej
Usunięcie ewentualnych ognisk
choroby resztkowej
Zapobieganie implantacji
komórek nowotworowych po TURT
Soloway et all; Cancer 1980
Pan JS et all; J. Urol. 1989
Brocks Cp et all; J. Urol. 2005
VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne
Cele terapii dopęcherzowej
Zapobieganie wznowie choroby
Osterlinck W. et all; J. Urol. 1993
Sylvester RJ. et all; J. Urol. 2004
Berrum-Svennung I. et all; J. Urol. 2008
Ograniczenie ryzyka progresji
Bohle A. et all; J. Urol. 2004
Sylvester et all; J. Urol 2002
VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne
Wskazania do stosowania w na tle
stratyfikacji grup ryzyka (EORTC)
Guzy niskiego ryzyka
Pierwotny, pojedynczy, Ta,
G1 (low grade), <3 cm, brak
CHEMIOTERAPIA – INSTYLACJA CIS
POJEDYNCZA
Guzy średniego ryzyka
IMMUNOTERAPIA LUB
CHEMIOTERAPIA Z LECZENIEM
ADJUWANOWTYM
Guzy wysokiego ryzyka
Wszystkie guzy pomiędzy
kategoriami niskiego i
średniego ryzyka
Każdy z następujących
• T1
IMUNOTERAPIA LECZENIE
• G3 (high grade)
ADJUWANTOWE
• CIS
• Mnogie, nawracające i duże
> 3cm guzy nawet jeśli Ta
G1G2
VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne
Preparaty
Chemioterapia
Mitomycyna C (alkilowanie DNA)
Antracykliny: Doxo-, Epi-, Walrubicyna
(nadmierna stabilizacja DNA)
Apaziquone (alkilowanie DNA)
Immunoterapia (BCG)
Żywe atenuowane prątki Mycobacterium
bovis
VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne
Przeciwwskazania
Perforacja pęcherza
(bezwzględne)
Ryzyko krwawienia (względne)
Nadwrażliwość na
chemoteraupeutyk
VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne
Przeciwwskazania do
immunoterpii BCG
Czas krótszy niż 2 tygodnie po TURBT
U chorych z krwiomoczem
(makroskopowym)
Po uszkodzeniu cewki w trakcie
zakładania cewnika (przed podaniem
preparatu)
U chorych z objawową infekcją
układu moczowego
VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne
Wskazania – ustalane w zależności od
klasyfikacji do grupy ryzyka i progresji
Grupa niskiego ryzyka – pojedyncza instylacja
Grupa średniego ryzyka – terapia
„podtrzymujaca” chmioterapię ew.
immunoterapia
Grupa wysokiego ryzyka - immunoterapia
(jeśli nie cystektomia)
VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne
Chemioterapia sposoby
instylacji
Pojedyncza instylacja bezpośrednio po
zabiegu

do 24 godzin po TURBT

podanie 40-50 ml na 1-2 godziny
Mitomycyna, Epirubicyna, Doxorubicyna
równie
skuteczne
A single
immediate
postoperative instillation of
chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients
with stage Ta T1 bladder cancer: a metaanalysis of published
results of randomized clinical trials.
1476
TURT TURT +
wlewka
chorych
Zmniejszenie
48,4%
ilości
nawrotów
Sylvester RJ. et all; J. Urol. 2004
36,7%
P< 0.001
Chemioterapia adjuwantowa
(leczenie podtrzymujące)
1476 chorych
Procent
nawrotów
Pojedyncza
zmiana
35,8%
Nowotwór
wieloogniskowy
65,2%
Sylvester RJ. et all; J. Urol. 2004
VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne
Chemioterapia adjuwantowa
(leczenie podtrzymujące)
travesical Bacillus Calmette-Guérin versus epirubicin
r Ta and T1 bladder cancer.
1111 chorych
BCG
Epirubicyna
Wznowa
35,5%
51,4%
Cystitis
54,1%
31,7%
Krwiomocz
30,8%
16,1%
Objawy uogólnionej
toksyczności
34,8%
1,3%
Shang PF et all; Cohrane Database Syst Rev
VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne
Rekomendacje EAU dotyczące
adjuwantowej chemioterapii
Idealny okres terapii i jej
intensywność pozostają nieokreślone
z powodu wzajemnie wykluczających
się danych
Dostępne wyniki nie popierają
żadnego leczenia, którego długość
przekracza 12 miesiecy
Babjuk M eta all; Eur. Urol. 2011
VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne
Immunoterapia BCG
TURT w połączeniu z BCG wykazuje większa
skuteczność niż TURT i TURT z chemioterapią w
zapobieganiu nawrotom NMIC
W celu osiągnięcia tych wyników konieczne jest
stosowanie terapii adjuwantowej z użyciem BCG
Malmstrom P-U et all; Eur. Urol. 2009
Shelley MD et all; BJU Int. 2001
Bohle A et all; J. Urol. 2003
VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne
Intracavitary Bacillus Calmette-Guerin in the
treatment of superficial bladder tumors.
Morales A, Eidinger D, Bruce AW.; . J Urol 1976 Aug;116(2):180-3.
VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne
Jaki optymalny schemat
podania?
384 chorych
6 tygodniowy
schemat Moralesa
6 tygodni i
leczenie
adjuwatowe do 36
miesięcy
Czas wolny od
wznowy w
miesiącach
35,7
76,8
eczenie adjuwantowe to: 1 x w tygodniu przez 6 tygodni.
astępnie 1 x w tygodniu przez 3 tygodnie w: 3, 6, 12, 18, 24 i 36 miesiąc
d rozpoczęcia leczenia
Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy
for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell
carcinoma
of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group
Study.
Lamm et all; J. Urol. 2000VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne
Final results of an EORTC-GU cancers group randomized
study of maintenance bacillus Calmette-Guérin in
intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of
the urinary bladder: one-third dose versus full dose and
1 year versus 3 years of maintenance.
1355 chorych. BCG podane w pełnej dawce u
chorych w grupie wysokiego ryzyka wykazuje
większą skuteczność w zapobieganiu
nawrotom w schemacie 3 letnim niż 1
rocznym. U chorych w grupie mniejszego
ryzyka różnica ta jest nieznamienna
Oddens J. et all; Eur. Urol. 2013
VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne
Wnioski
Podanie pojedynczej wlewki
chemoterapeutyku bezpośrednio po
zabiegu TURBT zmniejsza ryzyko
nawrotu i jest zalecana u wszystkich
chorych poddanych elektroresekcji
U chorych z nowotworami w grupie
niskiego ryzyka immunoterapia BCG z
uwagi na możliwą toksyczność może
być uważana za „nadmierne leczenie”
Wnioski
U chorych z grupy średniego ryzyka
należy rozważyć terapię
podtrzymującą. Leczenie
immunoterapią BCG z pełną dawką
przez okres 1 roku jest bardziej
skuteczne niż chemioterapia. Należy
jednak pamiętać o większej ilości
zdarzeń niepożądanych u chorych w
grupie BCG
Wnioski
U chorych z grupy wysokiego ryzyka
wskazana jest immunoterapia BCG w
okresie minimum 1 roku. Zalecane jest
wydłużenie leczenia do 3 lat. Należy
jednak rozważyć ryzyko powikłań i
niedogodności związanych z tym
leczeniem