deklaracja czlonkowska

Warszawa, dnia .............................r
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA KAJAKOWEGO WAŻKA
Członek Zwyczajny
Sympatyk
1. IMIONA: ………………………………………………………………
2. NAZWISKO: …………………………………………………………..
3. DATA URODZENIA: …………………………………………………
4. ADRES (do korespondencji):……………………………………...……
…………………………………………………………………………………………………
5. TEL KONTAKTOWY: …………………………………………………………………….
6. E-MAIL: ……………………………………………………………………………………
7. PESEL………………………………………………………………………………………
8. Nr DOWODU OSOBISTEGO………………………………………………………………
9. Czy posiadasz następujące uprawnienia (jeśli tak, podaj stopień/numer legitymacji etc.):
Instruktor Rekreacji Ruchowej
(..........................................................)
Przodownik Turystyki Kajakowej PTTK
(..........................................................)
Instruktor Kajakarstwa PZKaj
(..........................................................)
Ratownik WOPR
(..........................................................)
Wychowawca kolonijny
(..........................................................)
Weryfikator TOK
(..........................................................)
Turystyczna Odznaka Kajakowa
(..........................................................)
Członkowstwo PTTK lub innej organizacji turystycznej, szczególnie kajakowej
(..........................................................)
Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych
obecnie i w przyszłości przez Stowarzyszenie Kajakowe Ważka (zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych- Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z
późniejszymi zmianami) - w celach związanych ze statutową działalnością Stowarzyszenia.
…………………………..
miejscowość, data
………………………………….
podpis