Pobierz - Przedszkole A KUKU

Pieczęć przedszkola/szkoły
Data złożenia Wniosku
(wypełnia dyrektor przedszkola/szkoły podstawowej)
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU
PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE
NA ROK SZKOLNY 2016/2017
(Wypełnić drukowanymi literami)
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL*
W przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu
lub innego dokumntu potwierdzającgo tożsamość
Imię*
Drugie Imię
Nazwisko*
Data urodzenia*
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA KANDYDATA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
INFORMACJE O KANDYDACIE (PROSZĘ ZAKREŚLIĆ ODPOWIEDNIO TAK LUB NIE
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
TAK
NIE
Dziecko korzysta z odroczenia obowiązku szkolnego
TAK
NIE
WYBRANE PRZEDSZKOLE/SZKOŁA*
(kolejność przedszkoli/szkół jest istotna w procesie rekrutacji; jeżeli przedszkole/szkoła posiada inną lokalizację ("filię") należy wskazać konkretną lokalizację)
LP
Przedszkole/Szkoła
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Imię*
Rodzic
Opiekun prawny
Nie udzielił informacji
Nazwisko*
Drugie Imię
Strona 1
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon stacjonarny/komórkowy
(jeżeli posiada)*
Adres e-mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Rodzic
Opiekun prawny
Imię*
Nie udzielił informacji
Nazwisko*
Drugie Imię
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon stacjonarny/komórkowy
(jeżeli posiada)*
Adres e-mail**
INFORMACJE DOTYCZĄCE ROCZNEGO PRZYGOTOWANIA PRZEDSZKOLNEGO I PRAWA DO KORZYSTANIA Z WYCHOWANIA
PRZEDSZKOLNEGO (proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)
1
2
Dziecko w roku szkolnym 2016/2017 będzie realizować obowiązkowe przygotowanie przedszkolne Oznacza to dziecko urodzone w 2010 r. lub dziecko urodzone w latach 2009-2007 korzystające z
odroczenia obowiązku szkolnego
TAK
NIE
Dziecko w roku szkolnym 2016/2017 będzie miało prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego
- Oznacza to dziecko urodzone w 2011 lub 2012 r.
TAK
NIE
KRYTERIA REKRUTACYJNE (proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)
Kryteria główne (I etap postępowania rekrutacyjnego)
3
Dziecko z rodziny wielodzietnej[1]
TAK
NIE
4
Dziecko niepełnosprawne
TAK
NIE
5
Dziecko jednego rodzica niepełnosprawnego
TAK
NIE
6
Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych
TAK
NIE
7
Dziecko posiadające niepełnosprawne rodzeństwo
TAK
NIE
8
Dziecko matki lub ojca samotnie je wychowującego[2]
TAK
NIE
9
Dziecko objęte pieczą zastępczą
TAK
NIE
Kryteria dodatkowe (II etap postępowania rekrutacyjnego)
Strona 2
10
Dziecko, którego rodzice mieszkają w Gminie Miejskiej Kraków i w rocznym zeznaniu o wysokości
osiągniętego dochodu wskazują miejsce zamieszkania na terytorium Gminy Miejskiej Kraków, osobiście
TAK
lub za pośrednictwem płatnika
NIE
11
Dziecko obojga rodziców pracujących/studiujących w systemie stacjonarnym
TAK
NIE
12
Czas pobytu dziecka w przedszkolu powyżej 5 godzin dziennie
TAK
NIE
13
Dziecko uczęszczające wcześniej do żłobka - placówki opieki nad dzieckiem do lat 3 zarejestrowanej w
Gminie Miejskiej Kraków[3]
TAK
NIE
1. ....................................
Kryteria dodatkowe (II etap postępowania rekrutacyjnego)
1
Rodzeństwo dziecka kontynuującego wychowanie przedszkolne w przedszkolu pierwszego wyboru
TAK
NIE
2
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka
przedszkolem
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
3
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców
przedszkolem
2. ....................................
1
2
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka
przedszkolem
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców
przedszkolem
3. ....................................
1
2
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka
przedszkolem
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców
przedszkolem
4. ....................................
1
2
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka
przedszkolem
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców
przedszkolem
5. ....................................
1
2
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka
przedszkolem
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców
przedszkolem
6. ....................................
1
2
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka
przedszkolem
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców
przedszkolem
7. ....................................
Strona 3
1
2
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka
przedszkolem
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców
przedszkolem
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
8. ....................................
1
2
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka
przedszkolem
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców
przedszkolem
9. ....................................
1
2
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka
przedszkolem
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców
przedszkolem
10. ....................................
1
2
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka
przedszkolem
Przedszkole wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca pracy jednego z rodziców
przedszkolem
* oznaczone pola wymagane
** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji
przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata
[1] rodzina wielodzietna - oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci
[2] samotne wychowywanie - oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej
prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem
[3] wykaz żłobków samorządowych:http://www.bip.krakow.pl/zalaczniki/dokumenty/n/129231/karta; wykaz żłobków i klubów dziecięcych:
http://www.bip.krakow.pl/zalaczniki/dokumenty/n/131179/karta
Pouczenie
1.
Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z
postępowaniem rekrutacyjnym,prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r.
poz. 2156, z 2016 r. poz. 35 i 64).
2. Wnioskodawca ma prawo do odmowy udzielenia informacji na temat spełniania przez kandydata poszczególnych kryteriów, oznacza to
jednak rezygnację z przywilejów (określonej liczby punktów) jakie daje to kryterium.
Oświadczenia wnioskodawcy
1.
Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb
związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2015 r. poz. 2135).
Data i podpis matki/opiekunki prawnej
Data i podpis ojca/opiekuna prawnego
..............................................
...................................................
Strona 4
Strona 5