Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie ACROSS BOARDERS

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Formularz zgłoszeniowy
do udziału w projekcie
ACROSS BOARDERS – staże IVT dla uczniów Zespołu Szkół MechanicznoElektrycznych w Rybniku
w ramach programu Leonardo Da Vinci
Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami
IMIĘ / IMIONA .............................................................................
NAZWISKO .................................................................
KLASA .......................
WIEK .................
DATA URODZENIA (d/m/r) ……..................... MIEJSCE URODZENIA ……………………
ADRES ZAMELDOWANIA
ULICA …………………………………….. NR DOMU …….. NR LOKALU ……..
MIEJSCOWOŚĆ ………………………….. KOD POCZTOWY _ _-_ _ _
ADRES ZAMELDOWANIA (wypełnić, jeśli inny niż zameldowania)
ULICA …………………………………….. NR DOMU …….. NR LOKALU……..
MIEJSCOWOŚĆ ………………………….. KOD POCZTOWY _ _-_ _ _
NR TELEFONU UCZESTNIKA: ……………………………………
NR TELEFONU ROZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH:
1)……………………………….. 2)………………………………..
EMAIL ………………………………………………………………..
SERIA I NUMER PASZPORTU ....................................................................................................
DATA WAŻNOSCI PASZPORTU .................................................................................................
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO ..............................................................................
DATA WAŻNOSCI DOWODU OSOBISTEGO ..........................................................................
CZY USTNIECZYŁEŚ/AŚ JUŻ W PROJEKTACH LEONARDO DA VINCI? TAK / NIE
JEŚLI TAK, TO W JAKICH? .....................................................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Projekt został zrealizowany przy wsparciu finansowym Komisji Europejskiej
w ramach programu „Uczenie się przez całe życie”.
Dokument odzwierciedla jedynie stanowisko autora i Komisja Europejska ani Narodowa
Agencja nie ponoszą odpowiedzialności za umieszczoną na niej zawartość merytoryczną
oraz za sposób wykorzystania zawartych w niej informacji.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Wyrażam chęć uczestniczenia w projekcie ACROSS BOARDERS – staże IVT dla uczniów
Zespołu Szkół Mechaniczno-Elektrycznych w Rybniku w ramach programu Leonardo Da
Vinci i deklaruję udział w zajęciach w ramach projektu oraz w innych formach wsparcia ujętych
w Regulaminie uczestnictwa w projekcie.
2. Oświadczam, że zapoznałam/-em się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie, akceptuję jego
postanowienia i spełniam kryteria uprawniające do udziału w projekcie.
3. Zostałam/-em poinformowana/-y, że uczestniczę w projekcie realizowanym i
finansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach programu Uczenie się przez całe
życie, program sektorowy LLP Leonardo da Vinci.
4. Uprzedzona/-y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszej Deklaracji są
zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
MIEJSCOWOŚĆ, DATA:………………………………….., ………………….
podpis Uczestnika
podpis Rodzica/prawnego Opiekuna
podpis Wychowawcy
....................................
..............................................
..............................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Projekt został zrealizowany przy wsparciu finansowym Komisji Europejskiej
w ramach programu „Uczenie się przez całe życie”.
Dokument odzwierciedla jedynie stanowisko autora i Komisja Europejska ani Narodowa
Agencja nie ponoszą odpowiedzialności za umieszczoną na niej zawartość merytoryczną
oraz za sposób wykorzystania zawartych w niej informacji.