Wniosek pracodawcy o zorganizowanie szkolenia

..............., dnia ................................
………………………………………………………………..
/pieczątka firmowa pracodawcy/
Powiatowy Urząd Pracy
w Pile
WNIOSEK PRACODAWCY O ZORGANIZOWANIE SZKOLENIA
NA PODSTAWIE TRÓJSTRONNEJ UMOWY SZKOLENIOWEJ
Podstawa prawna:
1.
2.
ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy art. 40 ust. 2e –
2g;
rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych warunków realizacji
oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy z dnia 22 maja 2014 r.
UWAGA:
Wniosek może być złożony, jeżeli pracodawca posiada siedzibę lub prowadzi działalność na terenie
Piły lub powiatu pilskiego.
Pouczenie:
1. Umowa trójstronna jest zawierana pomiędzy starostą, pracodawcą 1 i instytucją szkoleniową
i dotyczy sfinansowania przez Urząd Pracy szkolenia dla osób bezrobotnych na zamówienie
pracodawcy.
2. Finansowanie kosztów szkolenia osób bezrobotnych organizowanego w ramach Trójstronnej
Umowy Szkoleniowej stanowi pomoc udzieloną zgodnie z warunkami pomocy de minimis.
3. Instytucja szkoleniowa jest wyłaniana przez Urząd Pracy zgodnie ze wskazanymi przez
pracodawcę informacjami dotyczącymi: zakresu umiejętności, uprawnień, kwalifikacji, które
uczestnik szkolenia powinien uzyskać w wyniku ukończonego szkolenia, planu nauczania
określającego tematy zajęć edukacyjnych oraz ich wymiar, z uwzględnieniem, w miarę
potrzeby, części teoretycznej i części praktycznej, preferowanego realizatora szkolenia,
preferowanego terminu i miejsca realizacji szkolenia.
I. DANE PRACODAWCY
1. Nazwa pracodawcy................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. Adres siedziby ................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
telefon: ..... ……………………………………………………………………………………………
fax: ... …………………………………………………………………………………………………
e – mail: ………………………………………………………………………………………
3. Miejsce prowadzenia działalności ………………………………………………………………...
Pracodawca to jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli
zatrudniają one co najmniej jednego pracownika. Nie jest pracodawcą osoba prowadząca działalność gospodarczą
niezatrudniająca żadnego pracownika.
1
………………………………………………………………………………………………………..
4. Numer REGON ..... ………………………………………………………………………………
5. Numer NIP .... ……………………………………………………………………………………
6. Numer KRS (w przypadku spółek handlowych i kapitałowych)……………………………………………...
7. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze)
………………………………………………………………………………………………………..
8. Rodzaj działalności (symbol podklasy prowadzonej działalności określony zgodnie
z PKD)………………………. ......................................................................................................
9. Forma prawna działalności wnioskodawcy ...................................................................................
.............................................................................................................................................................
(np. spółdzielnia, Spółka (podać jaka), działalność indywidualna, inna)
10. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy ..………………….
………………………………………………………………………………………………………..
11. Imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej osoby wskazanej przez
pracodawcę do kontaktów z Urzędem …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
12. Liczba zatrudnionych pracowników 2 na dzień składania wniosku ……………………………
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 kk) oświadczam,
że:
2
Pracownik zgodnie z art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks Pracy to osoba zatrudniona na
podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę.
1. � Prowadzę działalność gospodarczą / � Nie prowadzę działalności gospodarczej*
w rozumieniu przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej oraz*:
2. � Zalegam / � Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń
pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne,
ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych;
3. � Zalegam* / � Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin
publicznych;
4. � Posiadam* / � Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie
zobowiązań cywilnoprawnych;
5. � Spełniam warunki /�Nie spełniam warunków / � Nie dotyczy rozporządzenia komisji (UE)
Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis, ponieważ w ciągu ostatnich
trzech lat podatkowych nie korzystałem ze środków pomocy przyznawanej podmiotom
gospodarczym przekraczających kwotę 200 tys.€, a w przypadku przedsiębiorcy
prowadzącego działalność w zakresie drogowego transportu towarów – 100 tys. €;
6. � Spełniam warunki /�Nie spełniam warunków / � Nie dotyczy rozporządzenia komisji (UE)
Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym, ponieważ
w ciągu ostatnich trzech lat podatkowych nie korzystałem ze środków pomocy
przekraczających kwotę 15 tys. €;
7. � Spełniam warunki /�Nie spełniam warunków / � Nie dotyczy rozporządzenia Komisji
(WE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa
i akwakultury, ponieważ w ciągu ostatnich trzech lat podatkowych nie korzystałem ze
środków pomocy przekraczających kwotę 30 tys. €;
* zaznaczyć właściwe
8. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych
osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Pile dla
celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa
w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych;
9. Zapoznałem(am) się z pouczeniem zawartym we wniosku.
Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Pile, jeżeli
w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub
faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku.
Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym
podpisem.
…...................................
miejscowość, data
.…...................................................
podpis i pieczęć pracodawcy
Do wniosku należy dołączyć załączniki, które stanowią jego integralną część:
1. Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia bezrobotnego skierowanego na szkolenie – zał. nr 1.
2. Deklarację dalszego zatrudnienia osoby przeszkolonej na okres co najmniej 30 dni – zał.
nr 2.
3.Oświadczenie o pomocy de minimis – zał. nr 3.
4. Wypełniony formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
– wzór formularza jest załączony do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24.10.2014 r.
zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawionych przez
podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014 r., poz. 1543) lub (jeżeli
dotyczy) formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r.
w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis
w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010 r., nr 121, poz. 810).
Wzór formularzy znajduje się na str. www.uokik.gov.pl
5. Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (pełnomocnictwo nie jest wymagane,
jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do
reprezentowania podmiotu w dokumencie rejestracyjnym).
6. Inne – według wskazań pracownika Urzędu Pracy.
UWAGA:
Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Kserokopie
przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem, pieczątką
imienną oraz podpisem osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy.
II .
DANE DOTYCZĄCE UCZESTNIKÓW WNIOSKOWANEGO SZKOLENIA
1.
Liczba uczestników szkolenia – …...................
2.
Wymagania wstępne dla kandydatów na szkolenie:
a) Poziom i rodzaj wykształcenia lub kwalifikacji kandydatów na szkolenie:
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b) Predyspozycje psychofizyczne:
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
c) Predyspozycje zdrowotne:
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
3.
Zakres umiejętności, uprawnień, kwalifikacji, które uczestnik szkolenia
powinien uzyskać w wyniku ukończonego szkolenia:
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
III. INFORMACJA O WNIOSKOWANYM SZKOLENIU
1.
Nazwa szkolenia: ………………………………………………...……………………...
2.
Proponowany termin realizacji szkolenia: ……………………………………………...
3.
Proponowany realizator szkolenia: ……………………………………………..............
4.
Adres instytucji szkoleniowej: …………………………………………….....................
…………………………………………………………………………….......................
5.
Proponowane miejsce realizacji szkolenia : .....................................................................
...........................................................................................................................................
6.
Koszt szkolenia: ………………………………………………………….......................
7.
Inne istotne informacje dotyczące wnioskowanego szkolenia: ……………....................
…………………………………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………….......................
……………………………………………………………………………....................
IV. UZASADNIENIE WNIOSKU
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Powiatowy Urząd Pracy może zawrzeć umowę tylko z instytucją
szkoleniową, która jest wpisana do rejestru instytucji szkoleniowych prowadzonego przez wojewódzki
urząd pracy właściwy ze względu na siedzibę instytucji szkoleniowej
....................................................
Pieczątka i podpis pracodawcy
Załącznik nr 1
..............., dnia ................................
………………………………………………………………..
/pieczątka pracodawcy/
Powiatowy Urząd Pracy
w Pile
OŚWIACZENIE
O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA BEZROBOTNEGO
SKIEROWANEGO NA SZKOLENIE
Zobowiązuję się do zatrudnienia ………..……. osoby/ób bezrobotnej/ych
w ramach umowy o pracę w pełnym / niepełnym* wymiarze czasu pracy
- w trakcie lub
- po ukończeniu szkolenia lub
- po zdaniu egzaminu*, jeśli został przeprowadzony.
skierowanej na szkolenie na okres …………………………………………
(co najmniej na okres 6 miesięcy)
w terminie …………………… od daty uzyskania uprawnień w zakresie
…………………………………………………………………………..
......................................
(data)
................................................................................
(podpis i pieczątka wnioskodawcy, osoby reprezentującej wnioskodawcę)
* właściwe zaznaczyć
Załącznik nr 2
..............., dnia ................................
………………………………………………………………..
/pieczątka pracodawcy/
DEKLARACJA ZATRUDNIENIA
W związku ze złożeniem wniosku o zorganizowanie szkolenia na
podstawie trójstronnej umowy szkoleniowej
zobowiązuję się do dalszego
zatrudnienia osoby/ób przeszkolonej/ych na okres co najmniej 30 dni po
upływie zadeklarowanego okresu zatrudnieniu (wg zał. nr 1) w pełnym
wymiarze czasu pracy i dostarczenia w ciągu 5-ciu dni umowy(umów) o pracę.
Jednocześnie mam świadomość, że niewywiązanie się z powyższego
zobowiązania skutkować będzie brakiem możliwości zawarcia kolejnej umowy
o zorganizowanie szkolenia na podstawie trójstronnej umowy szkoleniowej
przez okres 12 miesięcy.
…………………………………………
Pieczęć i podpis osoby upoważnionej
Załącznik nr 3
OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa
w art. 233 § 1 Kodeksu karnego oświadczam, że w bieżącym roku oraz w ciągu 2
poprzedzających go lat:
� otrzymałem środki stanowiące pomoc de minimis*
� nie otrzymałem środków stanowiących pomoc de minimis*
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie lub dołączyć
kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy potwierdzone za zgodność z oryginałem.
Lp.
Organ udzielający pomocy
Data udzielenia pomocy
Kwota pomocy
w euro / brutto
Kwota pomocy w zł
/ brutto
1.
2.
3.
4.
5.
Łącznie
…………………………………...
/data, podpis i pieczęć
wnioskodawcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania wnioskodawcy/
* właściwe zaznaczyć