Ankieta dla właścicieli indywidualnych zasobów mieszkaniowych
Transkrypt
Ankieta dla właścicieli indywidualnych zasobów mieszkaniowych
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Infrastruktura i Środowisko „Dla rozwoju infrastruktury i środowiska” PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA MIASTA SZCZECINEK Ankieta dla właścicieli indywidualnych zasobów mieszkaniowych za rok 2014 Imię ...................…………………………………………………………………………………………………………………….…... Nazwisko........................………………………………………………………………………………………………………………... Ulica ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nr budynku ……………………………………..…………………… Rok budowy…………………………………………………… Ilość osób mieszkających w gospodarstwie domowym …................................................................………………………..…. 2 Powierzchnia budynku………….………..............m Sposób ogrzewania 1. Ogrzewanie - rodzaj ogrzewania 3. Sposób podgrzewania wody piec kaflowy .................................................................szt. skojarzony z centralnym ogrzewaniem kocioł węglowy o mocy.................................................kW bojler elektryczny kocioł węglowy z podajnikiem o mocy..........................kW podgrzewacz elektryczny przepływowy kocioł gazowy o mocy……………………………..........kW podgrzewacz gazowy przepływowy kocioł na drewno o mocy……………………………..…kW inne (jakie?)………………………………………………. kocioł olejowy o mocy…………………………………...kW ogrzewanie elektryczne o mocy…………………….….kW inne (jakie – w tym OZE) …………………………….....kW 2. Sposób ogrzewania pomieszczeń 4. Wykorzystywane odnawialne źródła energii biogaz (jaki?)…………………………………………….. kolektory słoneczne pompa ciepła miejscowe ogniwa fotowoltaiczne instalacja centralnego ogrzewania; turbina wiatrowa instalacja centralnego ogrzewania z zaworami termostatycznymi; inne (jakie?)………………………………………………. Zużycie i paliw 5.W budynku zużyto następujące ilości paliwa w roku 2013: 2014: ekogroszek………………...……………………… t ekogroszek………………...……………………… t węgiel (w tym miał)….…………………………… t węgiel (w tym miał)….…………………………… t gaz ziemny………………………………………... m3 gaz ziemny………………………………………... m3 gaz płynny (LPG)…….…………………………… l gaz płynny (LPG)…….…………………………… l olej opałowy …….......……………………………. l olej opałowy …….……….............................…. l Koszt paliwa w 2014 r. wyniósł ok…………………… złotych Stan budynku 6. Stan istniejący ocieplone ściany (styropianem, wełną) ocieplony dach/ strop nad ostatnią kondygnacją szczelne okna szczelne drzwi wejsciowe Planowane inwestycje w budynku wymiana kotła w.....................................................................roku (na jaki)..................................................................................................... docieplenie ścian w ...............................................................roku (czym)...................................................................................................... (czym)...................................................................................................... docieplenie dachu/ stropu w .................................................roku Wymiana okien i drzwi zewn. – w …......................……........roku Inne (jakie – w tym OZE) – w ……………..........…................roku „Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.) o ochronie danych osobowych – tekst jednolity: Dz. U. 2014, poz. 1182). Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania”. Ankietę wypełnił/a Imię i nazwisko………………………………………………………. Szczecinek dnia................................................ Wszystkie przekazane informacje zostaną wykorzystane wyłącznie do oszacowania wielkości emisji gazów cieplarnianych, opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Miasta Szczecinek i nie będą udostępniane publicznie. Wykonawcą Planu jest firma „ENERGOEKSPERT” Energia i Ekologia Sp. z o.o., 40-145 Katowice, ul. Karłowicza 11a tel. (+48) 32-351-36-70, Dziękujemy za wypełnienie ankiety!