Polecenie przelewu świadczeń na konto

...........................................................
Biała Podlaska.............................................
/nazwisko i imię /
……………………………………………………
/adres/
….…………………………………………………
/ data urodzenia /
Proszę o przekazywanie zasiłku, dodatku aktywizacyjnego, stypendium
szkoleniowego,
stypendium
staŜowego
na
moje
kontonazwa banku..............................................................................................................
Nr konta ...................................................................................................................
….......................................................
/czytelny podpis osoby bezrobotnej/
/