karta kwalifikacji dorosłych do żywienia pozajelitowego lub
Transkrypt
karta kwalifikacji dorosłych do żywienia pozajelitowego lub
KARTA KWALIFIKACJI DOROSŁYCH DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO LUB DOJELITOWEGO Nazwisko i imię pacjenta : PESEL: Wiek: Data badania: dzień: ......... miesiąc: .......... rok: ............ Rozpoznanie (wg ICD – 10): 1. Ocena stanu odżywienia: NRS: ......................... BMI: .................................. % utraty masy ciała (w ostatnich 6 miesiącach): ............................ stężenie białka we krwi: ............................. g/l stężenie albium we krwi: .............................g/l 2. Wskazania do leczenia żywieniowego: Przewidziany okres głodzenia okołooperacyjnego: ......................... dni c okres okołooperacynjy u dorosłych c okres okołooperacyjny u noworodków i niemowląt c wyniszczenie i niedożywienie u niemowląt i dzieci c wyniszczenie (BMI <17) bez możliwości odżywiania doustnego c niedożywienie (BMI 17 - 18) bez możliwości odżywiania doustnego c BMI > 18 bez możliwości odżywiania doustnego > 10 dni c zwiększony katabolizm c powikłania pooperacynjne bez możliwości skutecznego odżywiania doustnego c reoperacja w okresie 30 dni po poprzedniej operacji c niewydolność przewodu pokarmowego ostra lub przewlekła c inne 3. Cel leczenia żywieniowego: c utrzymanie stanu odżywiania c poprawa stanu odżywiania c leczenie choroby podstawowej lub jej powikłań 4. Droga podawania Skuteczne żywienie doustne : możliwe skuteczne żywienie drogą przewodu pokarmowego: możliwe 5. Dostęp: Zgłębnik: 6. Ocena ryzyka powikłań metabolicznych lub zespół ponownego odżywienia (re-feeding syndrome): c c tak tak c c nie nie c nosowo – żołądkowy c nosowo – dwunastniczny c nosowo – jelitowy c przezskórna endoskopowa gastronomia (PEG) c gastronomia c jejunostomia c inna przetoka Typ cewnika ............................................................................................................................. c żyła centralna c tunelizacja c cewnik permamentny c port c żyły obwodowe 7. Dni leczenia żywieniowego: 8. Wynik leczenia: 9. Posiew krwi: c nie ma c małe c duże Żywienie dojelitowe dni ............................................................................................ Kompletne żywienie pozajelitowe dorosłych dni ...................................................... częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe dni .............................................. c dobry c zły W przypadku żywienia drogą żyły głównej: załączyć wynik posiewu krwi aspirinowanej z cewnika i końca cewnika: c wynik obecny c brak ................................................... ........................................................... Pieczątka i podpis lekarza leczącego Pieczątka i podpis członka Zespołu Leczenia Żywieniowego KARTA KWALIFIKACJI DOROSŁYCH DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO LUB DOJELITOWEGO Formularz F-0348_002 Data wprowadzenia: 01-01-2013 Data aktualizacji: 17-03-2014 1/1