karta zgłoszenia do krainy malucha

KARTA ZGŁOSZENIA
DO KRAINY MALUCHA
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka przyjmowanego do przedszkola)
PESEL DZIECKA ….............................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka........................................................................................................
Imiona rodziców.......................................................................................................................................
Adres zamieszkania.................................................................................. Gmina ……………………………....
Adres zameldowania ................................................................................ Gmina ...................................
miejsce pracy ojca .................................................................................................................................
miejsce pracy matki ................................................................................................................................
Telefony kontaktowe...............................................................................................................................
Osoby upoważnione do odbioru dziecka z przedszkola
1.
2.
3.
4.
INFORMACJE O DZIECKU
Proszę zaznaczyć te stwierdzenia, które najbardziej charakteryzują Państwa dziecko (przez
podkreślenie).
SAMODZIELNOŚĆ
Chodzi przy pomocy osoby doriosłej
chodzi samodzielnie
Korzysta z pampersów
Zgłasza potrzeby fizjologiczne
Potrzebuje pomocy przy ubieraniu
Potrafi samo się ubrać
Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych
Samo radzi sobie z jedzeniem
Trzeba je karmić butelką/ łyżeczką
Inne uwagi dotyczące dziecka.
SPANIE
Czy dziecko śpi w ciagu dnia?
TAK
NIE
W jakich godzinach dziecko spi w ciągu dnia?
…...................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Co pomaga dziecku w zasypianiu, a co przeszkadza? Proszę opisać rytuał zasypiania.
…...................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Proszę opisać sytuacje, których dziecko nie lubi, boi się.
…...................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Proszę udzielić wskazówek odnośnie posiłków dziecka (np. słabo gryzie, nie lubi sliniaków,
owoców w kompocie)
…...................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Czy dziecko jest alergikiem?
TAK
NIE
Alergie dziecka
…...................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Specjalne zalecenia w sprawie żywinia i pielęgniacji dziecka.
…...................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Czy dziecko często choruje?
TAK
NIE
najczęściej choruje na:
…...................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Poważne choroby dziecka w przeszłości lub aktualnie, pobyt w szpitalu, utray przytomności
(niepotrzebne skreslić)
Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalisty?
Tak
Nie
Jakiego?
…....................................
DOJRZAŁOŚĆ SPOŁECZNA
Czy dziecko przebywało w towarzystwie rówieśników?
Czy dziecko przebywało w towarzystwie dzieci w innym wieku?
Czy kiedykolwiek dziecko było pod opieką innych osób (opiekunka, babcia, dziadek, ciocia i
inne)?
TAK
NIE
INNE INFORMACJE O DZIECKU
Uprzejmie proszę o przekazanie tych informacji o dziecku, które uznacie Państwo za ważne.
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Zobowiązuję się do:
➔ podawania do wiadomości zmian w podanych wyżej informacjach;
➔ zapoznania się z organizacją pracy i regulaminem;
➔ współpracy z personelem;
➔ przyprowadzania i odbierania dziecka osobiście lub przez osobę wyznaczoną w pisemnym
upoważnieniu;
➔ przyprowadzania tylko zdrowego dziecka, aby chronić je przed większym dyskomfortem i
rozwojem choroby i aby nie narazać pozostałe dzieci na zarażenie;
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w ramach Niepublicznego Przedszkola w Łaziskach
zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jed. Dz.U.97r. nr 133 poz 883
...........................................
Miejsce i data
.......................................................
podpis rodzica