Opis przedmiotu zamówienia - formularz cenowy

Załącznik nr 1.3 do SIWZ
……..…………………..
(pieczęć Wykonawcy)
OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - FORMULARZ CENOWY*
IGŁY, STRZYKAWKI
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Materiały medyczne
igła j.u. 0,45x23 a100
Igła j.u. 0,5x25 a100szt
Igła j.u. 0,6x30 a100szt
Igła j.u. 0,7x40 a100szt
Igła j.u. 0,8x40 a100szt
Igła j.u. 0,9x40 a100szt
Igła j.u. 1,1x40 a100szt
Igła j.u. 1,2x40 a100szt.
strzykawka j.u. 20ml
strzykawka j.u. 10ml
strzykawka j.u. 5ml
strzykawka j.u. 2ml
strzykawka j.u. 100ml żaneta
strzykawka j.u. 50ml
………………………. dn. ..................2013r.
Nazwa producenta
oferowanego przez
Wykonawcę**
Cena jedn.
netto
Ilość
3,00
16,00
32,00
160,00
144,00
96,00
16,00
16,00
3 200,00
5 600,00
16 000,00
16 000,00
320,00
160,00
SUMA
Wartość
pozycji
netto
VAT
Wartość
pozycji
brutto
……………….……………………......….
Podpis osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
w imieniu Wykonawcy
oraz pieczątka/ pieczątki
* Podpisuje każdy Wykonawca składający ofertę.
*W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższy dokument
podpisują wszyscy członkowie konsorcjum lub Pełnomocnik w imieniu całego konsorcjum.
**W przypadku zaoferowania produktu równoważnego w stosunku do pozycji wskazanej przez Zamawiającego,
Wykonawca zobowiązany jest do wypełnienia kolumny oznaczonej jako "Nazwa producenta oferowanego przez Wykonawcę",
poprzez podanie nazwy producenta/dostawcy.