WNIOSEK

Załącznik 1 do Instrukcji Służbowej „Zasady wypłaty odszkodowania z tytułu ubezpieczenia nieruchomości
stanowiącej zabezpieczenie kredytu hipotecznego dla osób fizycznych”.
___________________________
(Imię i nazwisko Kredytobiorcy/ów)
_____________________________
_____________________________
(Adres)
__________________________________________
(Nr zobowiązania hipotecznego)
Do Banku BPH Spółka Akcyjna
ul. Marynarki Polskiej 177,
80-868 Gdańsk
Zespół Obsługi Ubezpieczeń i Zabezpieczeń
Produktów Kredytowych i Depozytowych
WNIOSEK
Zwracam/y/ się z prośbą o wyrażenie zgody na wypłatę na rachunek bankowy o numerze (NRB):
__ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __- __ __ __ __- __ __ __ __- __ __ __ __- __ __ __ __
odszkodowania z tytułu likwidacji szkody z polisy nr ______________________
wystawionej przez ________________________________________ obejmującej ubezpieczenie Nieruchomości
stanowiącej zabezpieczenie kredytu hipotecznego udzielonego przez Bank BPH SA, położonej w:
(adres)____________________
Proszę wybrać właściwe:
Zobowiązuję/my/ się do przeznaczenia wypłaconego odszkodowania na przywrócenie Nieruchomości,
stanowiącej zabezpieczenie powyższego zobowiązania hipotecznego, do stanu sprzed wystąpienia
szkody.
Wypłacone odszkodowanie stanowić będzie zwrot kosztów poniesionych na przywrócenie
Nieruchomości stanowiącej zabezpieczenie powyższego zobowiązania hipotecznego do stanu sprzed
wystąpienia szkody.
Jestem/śmy świadom/i, że:
Bank podejmie decyzję, która może zawierać dodatkowe warunki udos tępnienia i kontroli wykorzystania
środków pochodzących z odszkodowania, w tym konieczność zawarcia odpowiedniego porozumienia.
W przypadku wyrażenia przez Bank zgody na wypłatę odszkodowania na naszą rzecz, jesteśmy zobowiązani po przywróceniu stanu sprzed wystąpienia szkody Nieruchomości - do uzupełnienia wartości polisy
odpowiadającej kwocie wartości rynkowej/ odtworzeniowej Nieruchomości zgodnie z zapisami umowy
zobowiązania hipotecznego (o ile wypłata odszkodowania powoduje zmniejszenie sumy ubezpie czenia).
W przypadku gdy kwota odszkodowania przekracza 10000 zł (dziesięć tysięcy złotych) po upływie 6 miesięcy od
dnia wypłaty odszkodowania przez Ubezpieczyciela Bank jest uprawniony do kontroli postępu prac remontowobudowlanych związanych z przywróceniem Nieruchomości do stanu sprzed wystąpienia szkody poprzez
dokonanie fotoinspekcji całej Nieruchomości. Fotoinspekcja, o której mowa w zdaniu poprzednim, wykonywana
jest na koszt Banku.
W przypadku gdy kwota odszkodowania przekracza 30000 zł (trzydzieści tysięcy złotych) kontrola postępu prac
remontowo-budowlanych odbywa się na zasadach określonych w porozumieniu, które zostanie zawarte
między mną/ nami a Bankiem.
Bank nie wyraża zgody na wypłatę odszkodowania na rzecz Kredytobiorcy lub osoby uprawnionej do
Nieruchomości w przypadku wystąpienia szkody całkowitej i wypłaty pełnej sumy ubezpieczenia przez
Ubezpieczyciela w sytuacji, gdy kwota odszkodowania pokrywa zadłużenie Kredytobiorcy z tytułu zobowiązania
hipotecznego. W sytuacji, o której mowa w poprzednim zdaniu kwota odszkodowania będzie przeznaczona na
całkowitą spłatę zadłużenia zobowiązania hipotecznego związanego z Nieruchomością, a ewentualna
nadwyżka odszkodowania przekraczająca kwotę zadłużenia z tytułu zobowiązania zostanie przekazana na
rachunek wskazany przez Kredytobiorcę.
__________________________________________________________________________
Czytelnie imię i nazwisko osoby uprawnionej do Nieruchomości/Pełnomocnika tej osoby
PESEL:_________________________________________
_________________
Podpis
__________________________________________________________________________
Czytelnie imię i nazwisko osoby uprawnionej do Nieruchomości /Pełnomocnika tej osoby
PESEL:_________________________________________
_________________
Podpis
___________________________________________________________________
Czytelnie imię i nazwisko osoby uprawnionej do Nieruchomości/Pełnomocnika tej osoby
PESEL:_________________________________________
__________________________________________________________________________
Czytelnie imię i nazwisko osoby uprawnionej do Nieruchomości/Pełnomocnika tej osoby
PESEL:_________________________________________
_________________
Podpis
_________________
Podpis