URZĄD MIEJSKI W PYRZYCACH UL. PLAC RATUSZOWY 1, 74

URZĄD MIEJSKI W PYRZYCACH
UL. PLAC RATUSZOWY 1, 74 – 200 PYRZYCE
WYDZIAŁ GOSPODARKI KOMUNALNEJ, ŚRODOWISKA I ROZWOJU WSI.
Pyrzyce, dnia ……………………………………….
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW
Podstawa prawna art.83 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody ( Dz.U. Nr 92, poz. 880 z późn. zm.)
WNIOSKODAWCA ( posiadacz nieruchomości/ właściciel ) – właściwe zakreślić
( UWAGA – JeŜeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem , do wniosku naleŜy dołączyć pisemną zgodę właściciela na usuniecie
wnioskowanych drzew lub krzewów.
W przypadku, gdy nieruchomość stanowi współwłasność naleŜy dołączyć pisemną zgodę wszystkich współwłaścicieli).
Imię i nazwisko lub nazwa
przedsiębiorstwa……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Adres………………………………………………………………………………………………………………
Telefon………………………………………………………………………………………………………………
PEŁNOMOCNIK (jeŜeli został ustalony) ( UWAGA – do wniosku dołączyć pełnomocnictwo)
Imię i nazwisko lub nazwa
przedsiębiorstwa……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Adres………………………………………………………………………………………………………………
Telefon………………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE ( właściwe zakreślić)
Oświadczam, Ŝe jako wnioskodawca:
Jestem osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą TAK/NIE i ubiegam się o zezwolenie na
usunięcie drzew/krzewów na cele związane z prowadzeniem działalności gospodarczej TAK/NIE.
TYTUŁ PRAWNY WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ ( wymienić jaki)
( UWAGA- Do wniosku dołączyć kopię jednego z dokumentów : odpis z księgi wieczystej, akt notarialny nabycia nieruchomości, akt
własności lub inny dokument potwierdzający władanie nieruchomością. W przypadku decyzji o przekazaniu nieruchomości w trwały zarząd
lub umowa dzierŜawy, wymagana jest zgoda właściciela nieruchomości.)
………………………………………………………………………………………………………………………
OZNACZENIE TERENU, NA KTÓRYM ROSNĄ DRZEWA LUB KRZEWY.
Działka oznaczona w ewidencji gruntów jako działka o nr …………………, obręb …………………………….
PRZEZNACZENIE TERENU, NA KTÓRYM ROSNĄ DRZEWA LUB KRZEWY.
(Według miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego np. tereny mieszkaniowe, przemysłowe, rolne, drogi lub inne)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PRZYCZYNA USUNIĘCIA DRZEWA LUB KRZEWU ( Podać przyczynę)
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
OZNACZENIE DRZEW PRZEZNACZONYCH DO USUNIECIA
( NaleŜy podać obwód pnia zmierzony na wysokości 130 cm od powierzchni gruntu. JeŜeli drzewo ma kilka pni naleŜy wpisać obwód
kaŜdego pnia zmierzony na wysokości 130 cm od pow. gruntu. W razie zamiaru wycięcia/ przesadzenia większej ilości drzew ich wykaz
naleŜy sporządzić w postaci osobnego załącznika do wniosku.)
Lp
Gatunek drzewa
Obwód ( cm)
Lp
Gatunek drzewa
Obwód ( cm)
Razem…………………sztuk drzew wyŜej podanych gatunków.
OZNACZENIE KRZEWÓW PRZEZNACZONYCH DO USUNIECIA
Lp
Gatunek krzewu
Powierzchnia
(m2)
Lp
Gatunek krzewu
Powierzchnia
(m2)
Razem ……………………sztuk krzewów zajmujących łączną powierzchnię ……………..m2 wyŜej podanych
gatunków.
TERMIN USUNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW.
( Określić przybliŜoną datę usunięcia drzew lub krzewów)
……………………………………………………………………………………………………………………….
PODPIS WNIOSKODAWCY ( Imię i nazwisko)
………………………………………………
………………………………………………
OBOWIĄZKOWE ZAŁĄCZNIKI:
1.
2.
3.
4.
5.
Pisemna zgoda właściciela na usunięcie drzew lub krzewów w przypadku gdy posiadacz nieruchomości nie jest
właścicielem.
Pisemna zgoda wszystkich współwłaścicieli w przypadku, gdy nieruchomość stanowi współwłasność.
Pełnomocnictwo w przypadku ustanowienia pełnomocnika.
Tytuł prawny władania nieruchomości ( kopia jednego z dokumentów: odpis z księgi wieczystej, akt notarialny
zakupu nieruchomości, decyzja o nabyciu spadku, akt notarialny darowizny, decyzja o przekazaniu nieruchomości
w trwały zarząd lub umowa dzierŜawy, wypis lub wyrys z ewidencji gruntu lub inny dokument).
W przypadku wnioskowanego usunięcia drzew lub krzewów z przyczyn wynikających z planowanych inwestycji
budowlanych – kopia ostatecznej decyzji o warunkach zabudowy z zagospodarowania terenu oraz kopia projektu
zagospodarowania działki.