Wniosek o leczenie odwykowe Krotoszyn, dnia

Wniosek o leczenie odwykowe
Imię i nazwisko
(osoby zgłaszającej)
Krotoszyn, dnia .....................................
adres zamieszkania
Gminna Komisja
ds. Rozwiązywania Problemów
Alkoholowych
Rynek-Ratusz
63-700 Krotoszyn
Dotyczy: objęcia leczeniem odwykowym ................................................................................
Wniosek winien zawierać:
-
zachowanie osoby nadużywającej alkoholu w stosunku do członków rodziny,
wpływ zachowania osoby nadużywającej alkoholu na stan zdrowia członków rodziny,
uwzględnienie we wniosku od kiedy osoba nadużywa alkoholu,
czy miała konflikt z prawem będąc pod wpływem alkoholu.