4346WRIMP - rezygnacja z najmu lokalu

STAROSTWO POWIATOWE W BĘDZINIE
ul. Krasickiego 17; 42 - 500 Będzin
tel. 761-52-65,66 wew. 51 tel./fax 761-52-68
REZYGNACJA
z najmu lokalu
Będzin, dnia .........................................
Nazwisko, imię...................................
Adres................................................
Ul. ...................................................
Telefon..............................................
Oświadczam, Ŝe rezygnuję z najmu lokalu w budynku usytuowanym w ..................................................
przy ulicy ................................................. i proszę o rozwiązanie z dniem .......................................
umowy najmu nr....................................................... z dnia.....................................................................
Uwagi .....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Załączniki ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Zgodnie z art. 23 ust.1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity
Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926) wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Starostwo Powiatowe
w Będzinie ul. Krasickiego 17 danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania
administracyjnego.
........................................................
(podpis wnioskodawcy)
nr dowodu osobistego ........................................... wydany przez..............................................................