formularz wskazania / zmiany uposażonego

FORMULARZ WSKAZANIA / ZMIANY UPOSAŻONEGO
UBEZPIECZYCIEL/UBEZPIECZAJĄCY (BANK)
ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
ul. Topiel 12
00-342 Warszawa
Raiffeisen Bank Polska S.A.
ul. Piękna 20
00-549 Warszawa
UBEZPIECZONY
Nazwisko
|||||||||||||||||||||||||||||
Imiona
|||||||||||||||||||||||||||||
PESEL
||||||||||
Data urodzenia
|||||||
UPOSAŻENI
Pierwszy Uposażony
|| % świadczenia
Nazwisko
|||||||||||||||||||||||||||||
Imiona
|||||||||||||||||||||||||||||
PESEL
||||||||||
Adres stałego
zameldowania
|||||||||||||||||||||||||||||
Data urodzenia
|||||||
|||||||||||||||||||||||||||||
|| % świadczenia
Drugi Uposażony
Nazwisko
|||||||||||||||||||||||||||||
Imiona
|||||||||||||||||||||||||||||
PESEL
||||||||||
Adres stałego
zameldowania
|||||||||||||||||||||||||||||
Data urodzenia
|||||||
|||||||||||||||||||||||||||||
|| % świadczenia
Trzeci Uposażony
Nazwisko
|||||||||||||||||||||||||||||
Imiona
|||||||||||||||||||||||||||||
PESEL
||||||||||
Adres stałego
zameldowania
|||||||||||||||||||||||||||||
Data urodzenia
|||||||
|||||||||||||||||||||||||||||
Stwierdzam, że wyznaczona(e) wyżej osoba(y) jest/są w razie mojej śmierci uprawniona(e) do otrzymania Świadczenia przysługującego z tytułu Ochrony ubezpieczeniowej udzielanej przez
ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Procent Świadczenia wszystkich Uposażonych musi się sumować do 100%.
Upoważniam:
a) lekarzy, placówki służby zdrowia oraz zakłady ubezpieczeń i instytucje ubezpieczeniowe do udzielania pełnej informacji o moim stanie zdrowia,
b) lekarzy upoważnionych przez Ubezpieczyciela do zasięgania informacji medycznych, w tym również do występowania o kserokopię dokumentacji
medycznej, dotyczących mojego fizycznego i psychicznego stanu zdrowia u lekarzy, u których zasięgałem/am porad lub przez których byłem/am
badany/a albo leczony/a (powyższe upoważnienie dotyczy również wszelkich placówek medycznych, tj. przychodni, szpitali itp.).
Uzyskane w ten sposób dane będą wykorzystywane przez Ubezpieczyciela wyłącznie w celu ustalenia zakresu odpowiedzialności Ubezpieczyciela
w przypadku wypłaty świadczenia.
Podpis Ubezpieczonego
Miejscowość, data
Formularz wskazania/zmiany uposażonego wraz z dokumentem potwierdzającym tożsamość ubezpieczonego prosimy przesłać
listem poleconym na adres ING Życie (ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa).
ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11; Sąd Rejonowy dla
m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574; Kapitał zakładowy - 41 000 000 zł,
wpłacony w całości