Wniosek o pozwolenie na zamontowanie podlicznika do pomiaru
Transkrypt
Wniosek o pozwolenie na zamontowanie podlicznika do pomiaru
Złotoryja, dnia …………………....... …………………….……….............………. Imię i nazwisko …………………….……….............………. Adres …………………….……….............………. Telefon Rejonowe Przedsiębiorstwo Komunalne Spółka z o.o. Oddział Wodociągów i Kanalizacji Al. Miła 2 59-500 Złotoryja WNIOSEK O POZWOLENIE NA ZAMONTOWANIE PODLICZNIKA DO POMIARU WODY BEZPOWROTNIE ZUŻYTEJ Zwracam się z prośbą o wydanie pozwolenia oraz określenie wymagań technicznych na montaż wodomierza - podlicznika przeznaczonego do pomiaru wody bezpowrotnie zużytej do podlewania ogrodu/zieleni na instalacji wodociągowej zlokalizowanej na terenie posesji przy ul. ……………….............……………….. działka nr ……………................…. w ……………………………. Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem/upoważnionym reprezentantem wszystkich współwłaścicieli* w/w obiektu. ……………………………….. Czytelny podpis Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb związanych z zakresem umowy, której dotyczy wniosek, zgodnie z ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 (Dz.U. nr 133, poz. 883, z późn. zm.). ……………………………….. Czytelny podpis * niepotrzebne skreślić