Wniosek o pozwolenie na zamontowanie podlicznika do pomiaru

Złotoryja, dnia ………………….......
…………………….……….............……….
Imię i nazwisko
…………………….……….............……….
Adres
…………………….……….............……….
Telefon
Rejonowe Przedsiębiorstwo Komunalne Spółka z o.o.
Oddział Wodociągów i Kanalizacji
Al. Miła 2
59-500 Złotoryja
WNIOSEK O POZWOLENIE NA ZAMONTOWANIE PODLICZNIKA DO POMIARU WODY
BEZPOWROTNIE ZUŻYTEJ
Zwracam się z prośbą o wydanie pozwolenia oraz określenie wymagań technicznych na montaż
wodomierza - podlicznika przeznaczonego do pomiaru wody bezpowrotnie zużytej do podlewania
ogrodu/zieleni na instalacji wodociągowej zlokalizowanej na terenie posesji przy
ul. ……………….............……………….. działka nr ……………................…. w …………………………….
Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem/upoważnionym reprezentantem wszystkich
współwłaścicieli* w/w obiektu.
………………………………..
Czytelny podpis
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb
związanych z zakresem umowy, której dotyczy wniosek, zgodnie z ustawą o Ochronie Danych Osobowych
z dnia 29.08.1997 (Dz.U. nr 133, poz. 883, z późn. zm.).
………………………………..
Czytelny podpis
* niepotrzebne skreślić