Ośrodek Jeździecko-Tenisowy Landau Nowa Studnica 12, 78

Ośrodek Świadomego Życia
sp.z o.o.
Ośrodek Jeździecko-Tenisowy Landau
ul. Szkolna 1c, 62-023
Nowa Studnica 12,
Borówiec
78-640 Tuczno
NIP 773224834
www.landau.pl
tel. 501 02 19 20
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA OBOZU TENISOWO-JĘZYKOWO-JEŹDZIECKIEGO
e-mail:
W miejscowości Nowa Studnica 12, 78-640 Tuczno
[email protected]
W terminie: 07.08 – 16.08. 2015 roku.
POUFNE INFORMACJE RODZICÓW/OPIEKUNÓW O DZIECKU
Imię i nazwisko dziecka:
Czy dziecko cierpi na jakieś schorzenia? Jakie leki przyjmuje? Na co powinien zwrócić uwagę opiekun
w trakcie obozu?
Czy u dziecka mogą wystąpić gwałtowne zaburzenia zdrowia? Jakie leczenie zastosować?
Imię i nazwisko uczestnika:
Data urodzenia:
Telefon:
Czy dziecko jest uczulone na pokarmy lub leki? Jakie?
Adres i telefon rodziców/opiekunów w czasie
pobytu dziecka na obozie:
Dokładny adres zamieszkania kod
pocztowy:
Data ostatniego szczepienia przeciw tężcowi:
Inne szczepienia wg kalendarza szczepień:
tak
nie
?
Nr aktualnej legitymacji ubezp. lub nr książeczki rodzinnej…………………………………………………………………………
Pesel rodzica/opiekuna:
Dziecko ma obowiązek zabrać na obóz własną książeczkę zdrowia lub dowód ubezp.
Dzieci, które nie podlegają pod polski system ubezp. zdrowotnych muszą zostać ubezpieczone przez
rodziców od kosztów leczenia na terenie Polski.
Poziom zaawansowania : tenis
j. angielski
Proszę o umieszczenie w jednym
pokoju z:
Inne uwagi o dziecku:
j. konna
UWAGA!!! Podpis Rodzica/Opiekuna Uczestnika, złożony poniżej, stanowi jednocześnie
potwierdzenie zapoznania się z treścią umowy i regulaminu, dołączonych do niniejszej karty
zgłoszeniowej oraz stanowi dostateczny dowód zaakceptowania wszystkich warunków i postanowień
umowy i regulaminu.
Niniejszym oświadczam, że zapoznałem się z treścią umowy i regulaminu dołączonych do niniejszej
karty zgłoszeniowej i oświadczam zarazem, że akceptuję wskazane w nich warunki uczestnictwa oraz
zobowiązuję się do uiszczenia należności za pobyt Uczestnika na obozie w wysokości i terminie
określonym przez Organizatora
Data i podpis rodzica/opiekuna:
Zgadzam się na przesyłanie przez Ośrodek Świadomego Życia sp. z o.o. ofert, reklam lub materiałów promocyjnych na moją skrzynkę
mailową:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data i podpis rodzica/opiekuna:
TAK
NIE
Pesel dziecka:
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że
podałem wszystkie znane mi informacje, które mogą pomóc w zapewnieniu dziecku właściwej opieki w czasie pobytu na
obozie.
Data i podpis rodzica/opiekuna:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Orzeczenie lekarskie
Po zbadaniu dziecka stwierdzam, że może być ono uczestnikiem obozu tenisowo-językowo-jeździeckiego
Zalecenia dla wychowawcy:
Data, podpis i pieczęć lekarza:………………………………………………………………………………………………………………………