zgłoszenie robót budowlanych nie wymagających

str. 1/1
Urząd Miasta Lublin
ABU-012-01
...................................
Miejscowość i data
ZGŁOSZENIE ROBÓT BUDOWLANYCH
NIE WYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA BUDOWĘ
Wydział Architektury, Budownictwa i Urbanistyki UM Lublin
...................................................................................................................................................................................
(nazwa organu)
Inwestor:
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)
na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U.
z 2006 r. Nr 156, poz. 1118 z późn. zm.).
Zgłaszam(y) zamiar przystąpienia do wykonania na nieruchomości stanowiącej własność:
.............................................................................................................................................................................................
(wymienić właściciela)
położonej w Lublinie przy ulicy ...............................................................................................................................
pod nr ............................... Nr ewidencyjny gruntu .................................................................................................,
robót polegających na: .................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
(określić rodzaj, zakres i sposób wykonania robót)
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Termin rozpoczęcia robót: .................................................................
(nie krótszy niż 30 dni od daty zgłoszenia)
Do wniosku dołączam:
1. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
2. szkice i rysunki obrazujące zamierzenie budowlane (nie dotyczy przyłączy),
3. projekt zagospodarowania działki lub terenu z opisem technicznym (dotyczy przyłączy
i instalacji zbiornikowych na gaz płynny),
4. ....................................................................................................................................................
........................................................................
(podpis wnioskodawcy)