Pęcherz nadreaktywny – mianownictwo według ICS

Piotr Radziszewski
Pęcherz nadreaktywny
– mianownictwo według ICS
Klinika Urologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Borkowski
Objawy, które są przejawami patologii zachodzących w pęcherzu moczowym,
dzielimy na dwie grupy. Są to:
 objawy przeszkodowe,
objawy podrażnieniowe.
Jednakże nie tłumaczą one procesów patologicznych, które je powodują. Opierając się na danych pochodzących z wywiadu z pacjentem nie jesteśmy w stanie
stwierdzić, z jakiego rodzaju zaburzeniami czynności dolnych dróg moczowych mamy
do czynienia. Dwaj pacjenci, zgłaszający osłabienie strumienia moczu, niekoniecznie bowiem muszą cierpieć na tę samą chorobę. Jeden z nich może mieć przeszkodę podpęcherzową (np. gruczolak stercza), a drugi – niedoczynność wypieracza w
przebiegu np. polineuropatii cukrzycowej.
Aby zrozumieć, dlaczego różne choroby mogą dawać podobne objawy ze
strony dolnych dróg moczowych, należy zapoznać się, przynajmniej w ogólnym
zarysie, z fizjologią mikcji. W trakcie napełniania moczem pęcherz moczowy musi
spełniać wszystkie warunki stawiane układowi izobarycznemu o dużej podatności.
Mocz, wypełniając pęcherz, rozciąga jego mięśniówkę, nie powodując przy tym
istotnego wzrostu ciśnienia. Oczywiście, takie rozciąganie powoduje pobudzenie
receptorów w pęcherzu i stymulację dośrodkową ośrodka mikcji. Ponieważ jednak mikcja jest odruchem kontrolowanym przez korę mózgu, a ponadto dającym
się kontrolować przez naszą wolę w warunkach fizjologicznych (przy zachowanej
kontroli ośrodkowego układu nerwowego), nie dochodzi do odruchowego oddania moczu w trakcie parcia na mocz.
Epizod parcia jest przez nas rejestrowany, jednakże nie oznacza to, że natychmiast
musimy oddać mocz. Dopiero po osiągnięciu przez pęcherz moczowy pewnej, tzw.
maksymalnej pojemności czynnościowej, potrzeba oddania moczu jest na tyle silna, by
zmusić nas do poszukiwania toalety (nadal jednak w sposób świadomy możemy panować nad odruchem mikcji).
Mikcja polega na świadomym, kontrolowanym i efektywnym opróżnieniu pęcherza moczowego. W trakcie mikcji pęcherz moczowy, który do tej pory był izobarycznym zbiornikiem o wysokiej pojemności, musi przekształcić się w mięsień
101
generujący dużą siłę skurczu, ale efektywna mikcja to nie tylko sprawny skurcz
pęcherza moczowego. To również praca mięśnia wypieracza wobec możliwie najmniejszego oporu podpęcherzowego. Dlatego sam skurcz pęcherza moczowego
jest poprzedzany przygotowaniem drogi odpływu moczu na zewnątrz – relaksacją
zwieraczy w cewce moczowej.
Ten skomplikowany proces mikcji jest odruchem wielosynaptycznym, sterowanym przez ośrodkowy układ nerwowy. Kora mózgu jedynie moduluje mikcję
i zapewnia świadomą kontrolę nad nią, w moście znajduje się ośrodek mikcji odpowiedzialny za odruch (bezwarunkowy) mikcji. Podlega on modulującemu wpływowi kory mózgu. Ośrodek krzyżowy mikcji, znajdujący się na poziomie S2- S4
rdzenia kręgowego, jest odpowiedzialny za generowanie skurczu wypieracza (unerwienie przywspółczulne). Na poziomie Th10- Th12 znajduje się z kolei ośrodek
współczulny, odpowiedzialny za relaksację pęcherza moczowego. Na poziomie
S2- S4 znajduje się również tzw. jądro Onufa, odpowiedzialne za kontrolę zwieracza zewnętrznego (poprzecznie prążkowanego ) cewki moczowej. Włókna nerwowe współczulne i przywspółczulne, a także czuciowe pęcherza moczowego komunikują się między sobą za pośrednictwem interneuronów w rdzeniu kręgowym
i w zwojach układu autonomicznego (zwoje miednicze, zwoje przypęcherzowe).
Powyższy opis jasno wskazuje, że badanie czynności pęcherza moczowego musi zawierać ocenę mechanizmów odpowiedzialnych za napełnianie i opróżnianie pęcherza, a także ocenę systemów kontrolujących te procesy. Narzędziem diagnostycznym spełniającym te warunki jest kompleksowe badanie urodynamiczne.
Historia rozwoju badań urodynamicznych sięga XIX wieku.W 1872 roku
Schatz, badając ciśnienie w jamie otrzewnej, nakłuł pęcherz moczowy i zmierzył
ciśnienie panujące w nim w trakcie napełniania. W 1876 roku Dubois wykonał
pomiar ciśnienia w pęcherzu w zależności od pozycji ciała. Dopiero jednak w wieku XX wprowadzono urządzenia rejestrujące, któe umożliwiają ocenę fazy napełniania i opróżniania pęcherza. W 1959 roku Saul Boyarsky stworzył pierwsze
laboratorium urodynamiczne, a osiemdziesiąte i dziewięćdziesiąte lata naszego wieku – dzięki wprowadzeniu nowych systemów pomiaru ciśnień (czujników typu mikro itp.), komputeryzacji sprzętu i oczywiście powstaniu zobiektywizowanych systemów klasyfikacji zaburzeń czynnościowych dolnych dróg moczowych – można
uznać za złotą erę urodynamiki.
Standaryzacja terminologii nie była jednak sprawą łatwą. Ponieważ wiedzę na
temat zaburzeń mikcji czerpano początkowo głównie z obserwacji dysfunkcji występujących u pacjentów po urazach układu nerwowego, bardzo długo – nawet
do dnia dzisiejszego – wszystkie zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych
zwykło się określać mianem pęcherza neurogennego. Jest to, oczywiście, niesłuszne.
102
Na przestrzeni lat na określenie zaburzeń czynności pęcherza moczowego stosowano różne nazwy: rdzeniowy, spastyczny, skurczowy, odhamowany, automatyczny, dyssynergiczny, niestabilny, hiperreflektoryczny.
Ten przegląd terminologii wskazuje, że część terminów ma swe podłoże
w próbie opisowego określenia zaburzenia czynności pęcherza, a część stara się
odzwierciedlić procesy neuropatologiczne leżące u podłoża zaburzeń mikcji. Sytuacja ta trwa do dzisiaj. Oczywiście, nazewnictwo uporządkowano, ale nadal istnieją dwie grupy systemów klasyfikacji: system neurologiczny i czynnościowy. Obecnie, zgodnie z zaleceniami Komitetu Standaryzacji ICS (International Continence
Society), obowiązuje terminologia przyjęta w 1988 roku, będąca klasyfikacją czynnościowo-opisową. Określa się w niej opisowo parametry pęcherza moczowego
i cewki moczowej w trakcie napełniania i opróżniania.
Jak już wspomniano, w trakcie napełniania pęcherz moczowy musi być stabilnym i podatnym zbiornikiem. Odstępstwa od tej reguły są patologią. Stwierdzane
w trakcie napełniania pęcherza skurcze wypieracza noszą miano jego niestabilności. Gdy pęcherz jest mały, o sztywnych ścianach, jego podatność (przyrost ciśnienia w stosunku do przyrostu objętości) jest zmniejszona. Nieprawidłowa jest też
sytuacja odwrotna – wiotki, nadmiernie rozciągliwy pęcherz moczowy. Jego podatność jest wówczas zwiększona. Zaburzenia czucia pęcherzowego dotyczą nadmiernej wrażliwości receptorów czuciowych (obniżony próg czucia) lub ich zmniejszonej wrażliwości (podwyższony próg czucia, brak czucia).
Sformułowanie „niestabilność wypieracza” wymaga kilku wyjaśnień. Jest to
rozpoznanie czynnościowe, dokonywane tylko w oparciu o badanie urodynamiczne. Przyjęto – chociaż nie jest to wytyczna Komitetu Standaryzacji ICS – że niestabilność jest to zmiana ciśnienia w trakcie napełniania pęcherza o więcej niż
15 cmH2O, niezależnie od przyczyny, która ją wywołuje (schorzenie neurologiczne, postać idiopatyczna).
W trakcie napełniania funkcje cewki moczowej mogą być prawidłowe lub zaburzone – występuje wtedy wysiłkowa postać nietrzymania moczu.
Faza opróżniania, czyli mikcja, to efektywne wydalenie moczu na zewnątrz.
Wypieracz musi wówczas skurczyć się w maksymalny sposób. Gdy tak nie jest,
mamy do czynienia z niedoczynnością wypieracza lub brakiem jego kurczliwości.
Przepływ moczu przez cewkę moczową musi zachodzić przy jak najmniejszym
oporze. Dlatego w trakcie mikcji mówimy o prawidłowej relaksacji cewki moczowej lub istnieniu przeszkody podpęcherzowej – anatomicznej (np. przerost stercza,
zwężenie cewki, zastawka cewki tylnej) bądź czynnościowej (np.dyssynergizm
wypieracz/zwieracz, spastyczność zwieraczy).
Tego typu opisowa systematyka czynności dolnych dróg moczowych pozwala
na dokładny opis zaburzeń. Z drugiej zaś strony nie zawsze badanie urodynamiczne
103
pozwala w sposób wiarygodny i powtarzalny reprodukować dolegliwości pacjenta.
Odnosi się to głównie do pojęcia „niestabilność wypieracza”. Dlatego w 1997 roku
Paul Abrams zaproponował wprowadzenie, a właściwie odświeżenie pojęcia „nadreaktywność pęcherza moczowego”. Według tej definicji objawowa nadreaktywność
pęcherza to stan, w którym występują: częstomocz, parcia naglące i nietrzymanie moczu
typu parcia naglącego, oddzielnie lub w połączeniu ze sobą, przy nieobecności lokalnych
czynników patologicznych tłumaczących te objawy. Z pojęcia „nadreaktywność” zostały więc wyłączone zaburzenia czynności pęcherza spowodowane przez np. nowotwór,
kamicę pęcherza, infekcję. Określenie „nadreaktywność” nie jest też stosowane w przypadku neurogennych zaburzeń mikcji. Dla tej grupy zarezerwowano sformułowanie
„hiperrefleksja pęcherza moczowego”.
Reasumując, w warunkach fizjologii pęcherz moczowy wykazuje pewną
aktywność zarówno w trakcie napełniania, jak i opróżniania. Aktywność ta jest
kontrolowana przez szereg powiązanych i zależnych od siebie mechanizmów strukturalnych i czynnościowych. Nadreaktywność z kolei jest to odpowiedź pęcherza
moczowego na zaburzenia strukturalno-czynnościowe procesu mikcji, wynikające
z utraty równowagi w strefach kontroli czynności dolnych dróg moczowych.
Przyczyna powstawania nadreaktywności nie jest jasna. Jak już wspomniano,
utrata równowagi pomiędzy mechanizmami hamującymi a pobudzającymi czynność
wypieracza wydaje się odgrywać tu kluczową rolę. Najprawdopodobniej zarówno
teoria neurogenna i miogenna, jak też teorie czynnościowe i strukturalna, mają znaczenie w wyjaśnieniu etiopatogenezy nadreaktywności.
Wynika stąd bardzo istotna uwaga. Ponieważ układ nerwowy i dolne drogi
moczowe stanowią continuum i działają jako systemy powiązane, wydaje się, że
błędem jest mówienie o pęcherzu neurogennym i nieneurogennym. W związku
z tym każde zaburzenie czynności dolnych dróg moczowych powinno być rozpatrywane indywidualnie, jako przypadek z pogranicza urologii, neurologii oraz
ginekologii.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
104
Raporty standaryzacyjne ICS: Br. J. Urol. 1976, 48, 39-42; Br. J. Urol. 1977,
49, 207-210; Br. J. Urol. 1980, 52, 348-350; Br. J. Urol. 1981, 52, 333-335;
Br. J. Urol. 1983, 59, 300-304; Scand. J. Urol. Nephrol. 1988, (Suppl) 114.
Andersson K. E. Current concepts in treatment of disorders of micturition. Drugs.
1988, 35, 477.
Radziszewski P., Borkowski A. Leczenie farmakologiczne zaburzeń czynnościowych procesu mikcji. Urol. Pol. 1998, 51, 1-3.
Wein A. J. Classification of neurogenic voiding dysfunction. J. Urol., 1981, 125,
605.