5 Wykaz dostaw

Załącznik nr 5 do SIWZ
................................................
(pieczęć wykonawcy)
WYKAZ DOSTAW
(wykonanych w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie)
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:
Zakup urządzeń pomiarowych w stacji przy ul. Tołstoja 2
oświadczam, że posiadam zdolność techniczną do wykonania zamówienia poprzez wykonanie:
L.p.
Podmiot,
na rzecz którego dostawy zostały wykonane
Przedmiot dostawy
1
2
3
Wartość wykonanych dostaw
(brutto)
Data wykonania dostawy
(od-do, podać dzień, miesiąc,
rok)
4
5
Uwaga: do wykazu dołączyć dowody potwierdzające, że dostawy zostały wykonane należycie.
..................................................................................................
podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawicieli(-la) firmy Wykonawcy