Oświadczenie dotyczące formy płatności

Oświadczenie dotyczące formy płatności
Nazwisko i imię …………………………………………………………………………………………………………………
Adres
PESEL
………………………………………………………………………………………………………………………….
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Przyznane świadczenia rodzinne/opiekuńcze/fundusz alimentacyjny:
(zaznaczyć właściwe)
odbiorę w kasie Banku Spółdzielczego w Gnieźnie O/Czerniejewo
proszę przekazać na konto
nr rachunku:
__ __ __ __
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __ __ __ __ __ __
nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r.
(Dz. U. z 2015r., poz. 2135 z późn. zm).
Czerniejewo, ………………….
Podpis osoby ubiegającej się
..………………………………………….
Oświadczenie stanowi załącznik do wniosku o przyznanie świadczeń rodzinnych, opiekuńczych i funduszu alimentacyjnego określając formę
i sposób wypłaty świadczenia dla osoby uprawnionej. Osoba ubiegająca się o wypłatęświadczenia zobowiązana jest do informowania o
wszelkich zmianach mających wpływ na formę i sposób wypłaty świadczenia (np. zmiana nr konta, banku, adresu zamieszkania).