ZGŁOSZENIE Obóz sportowy
Transkrypt
ZGŁOSZENIE Obóz sportowy
OBÓZ SPORTOWY 5-14 LIPCA 2016 ZGŁOSZENIE Obóz sportowy - Sportowa Inicjatywa Warunkiem rezerwacji miejsca na obozie jest wpłata w wysokości 1240 zł/ 1290 zł/ 1340 zł/ 1390 zł* od osoby w następujących terminach: wpłata zadatku w wysokości 250 PLN w terminie do 7 dni od dokonania zgłoszenia wpłata pozostałej części w terminie do 30 dni przed datą rozpoczęcia obozu - tj. do 4 czerwca 2016r. Dane do przelewu: Bartosz Siedlik Ułowo 5/1, 14-500 Braniewo Nr konta (mbank): 58 1140 2004 0000 3702 7253 1631 wpisując w tytule przelewu: IMIĘ I NAZWISKO/OBÓZ SPORTOWY/ZADATEK IMIĘ I NAZWISKO/OBÓZ SPORTOWY/Wpłata końcowa Wysłanie podpisanego formularza jest akceptacją Regulaminu obozu oraz zgodą na wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych i wizerunku uczestnika obozu przez Sportową Inicjatywę Bartosz Siedlik dla celów marketingowych oraz zgodą na publikację wizerunku uczestnika w publikacjach Sportowej Inicjatywy (w tym między innymi na kanale YouTube, profilu na Facebook,com, na ulotkach i plakatach, w Internecie oraz na stronach www, itp.). * niepotrzebne skreślić OBÓZ SPORTOWY 5-14 LIPCA 2016 Miejsce i termin trwania obozu: SYCOWA HUTA 5-14 LIPCA 2016 Imię* Nazwisko* Data ur.[rrrr-mm-dd]* PESEL* Adres* Województwo* Szkoła (nr i miejscowość) Imiona i nazwiska Rodziców/opiekunów prawnych uczestnika Nr dokumentu tożsamości jednego z Rodziców lub Opiekunów prawnych (dow. osob.) adres e-mail Rodzica* numer tel. Dziecko - jeśli posiada numer tel. Rodzic* Czy dziecko uczęszcza do Sportowej Inicjatywy, jeśli tak, to gdzie? Wzrost [cm] - aktualny* INFO o stanie zdrowia dziecka - jeśli są jakieś wskazówki Skąd Państwo dowiedzieliście się o obozie? Oświadczam, że zapoznałem\łam się z regulaminem obozu i jestem świadomy\a, iż przesłanie wypełnionego formularza jest równoznaczne z akceptacją zawartych w regulaminie warunków i postanowień. ………………………… (data i podpis)