121007 Druk zmian UFK UG:Druk zmian UFK PPE.qxd.qxd

DRUK ZMIAN UBEZPIECZENIOWYCH
FUNDUSZY KAPITA£OWYCH
W GRUPOWYM UBEZPIECZENIU NA ŻYCIE
(nie dotyczy PPE)
numer polisy
PROSIMY O WYPEŁNIANIE
DRUKOWANYMI LITERAMI
I. Dane Ubezpieczającego
pieczęć Ubezpieczającego
II. Dyspozycja dotycząca składki:
Udział składki regularnej
w wybranym funduszu
RODZAJ FUNDUSZU
%
%
%
%
%
%
Gwarantowany
Stabilnego Wzrostu
Zrównoważony
Międzynarodowy
Dynamiczny
Fundusz Akcji
III. Dyspozycja dotycz¹ca przeliczenia rachunku
Udział składki lokacyjnej
w wybranym funduszu
%
%
%
%
%
%
podstawowego*
lokacyjnego*
* Prosimy zaznaczyć właściwy kwadrat, brak zaznaczenia skutkować będzie zmianą obydwu rachunków.
Proszę dokonać przeliczenia jednostek funduszu/funduszy zgromadzonych na moim rachunku tak, aby po przeliczeniu udział jednostek poszczególnych
funduszy był następujący:
%
%
%
%
%
%
Fundusz Gwarantowany
Fundusz Stabilnego Wzrostu
Fundusz Zrównoważony
Fundusz Międzynarodowy
Fundusz Dynamiczny
Fundusz Akcji
100%
RAZEM
IV. Imię, nazwisko oraz PESEL Uczestnika*:
Podpis Uczestnika
* Wypełnienie tej części formularza dotyczy wyłącznie umów, w których podmiotem upoważnionym do podejmowania powyższych decyzji jest Uczestnik.
V. Oświadczenie
Ubezpieczający/Uczestnik oświadcza, że zapoznał się z zasadami odpowiedniej operacji opisanymi we właściwych Warunkach Ogólnych Grupowego
Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym, Regulaminem Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych oraz Tabelą Opłat stanowiącymi załączniki do Warunków Ogólnych wnioskowanego ubezpieczenia.
Data podpisania
d d
- m m- r
r r r
Podpis oraz pieczątka osoby
upoważnionej do wyboru funduszy
Numer i podpis agenta