Wniosek o przyznanie „Nagrody Burmistrza

Załącznik nr 2
Wniosek
o przyznanie „Nagrody Burmistrza Gminy Sułkowice dla Wybitnego UczniaPRIMUS INTER PARES”
Wnioskuję o przyznanie „Nagrody Burmistrza Gminy Sułkowice dla Wybitnego UczniaPRIMUS INTER PARES”
dla …………………………………………absolwenta ……….………….............................
(imię i nazwisko)
(nazwa szkoły)
…………………………………………………………………………………………………
w………………………………………………
I.
Dane osobowe
……………...............……………………
(imię i nazwisko ucznia)
…………………………………....................................
(imiona i nazwiska rodziców, prawnych opiekunów)
….................................………………………..
(adres zamieszkania)
………..................................…………………………………..
(adres rodziców, prawnych opiekunów)
…………………………………………………………
(imię i nazwisko wychowawcy klasy)
II. Osiągnięcia ucznia:
1. Ocena zachowania – wzorowa
2. Średnia ocen – ……………..
3. Liczba punktów uzyskanych na sprawdzianie (egzaminie gimnazjalnym) – .....................
4. Frekwencja – ………………..
5. Szczególne osiągnięcia - ………………………………....................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
III. Rekomendacja wychowawcy klasy -....………………………………..........................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
(podpis wychowawcy)
IV. Opinia Rady Pedagogicznej - ……………………….....………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………….....…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..………
……………………………………..……………………………………………………………
……………………………………..……………………………………………………………
…………………………………..
(miejscowość, data)
………………........……………
(pieczęć i podpis dyrektora szko ły)
V. Informacje o przyznaniu Nagrody.
Sułkowice, dnia ………………………………
………………………………………..
(pieczęć i podpis Burmistrza)