karta zgłoszenia dziecka do przedszkola

NR wniosku ____ Data złożenia wniosku ________ 2011 r. Wiek dziecka _____
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UCZESTNICTWA W PROGRAMIE
„WAKACJE W BAWIALNI”
I. Informacja o dziecku
1. ............................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
2. ............................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
3. ..........................................................................................................................
(adres zamieszkania z kodem)
4. ...........................................................................................................................
(adres zameldowania)
6. Numer PESEL dziecka .............................................
7. Deklarowany czas pobytu dziecka w BAWIALNI :
od 1 lipca do 31 sierpnia 2011 r. – opłata 1 300 zł
od 1 lipca do 31 lipca 2011 r. – opłata 690 zł
od 1 sierpnia do 31 sierpnia 2011 r. – opłata 690 zł
inna data od ………………… do ………………….. – opłata ……………. zł
pakiet ………………………….
II. Informacje o rodzinie dziecka
1. Dane dotyczące rodziców / opiekunów/
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko
Miejsce zamieszkania
Miejsce pracy, telefon
Godziny pracy
Telefon kontaktowy
(domowy, komórkowy)
2. Dane dotyczące rodzeństwa (proszę podać imiona, nazwiska i rok urodzenia):
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
1
....................................................................................................................................
.........................................................
III. Informacje o stanie zdrowia dziecka – choroby przewlekłe, wady rozwojowe,
wskazania lekarskie np. dieta, alergie pokarmowe, potrzeba snu w ciągu dnia itp.
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................................
IV. Zobowiązanie rodziców (opiekunów) dziecka:
W przypadku przyjęcia dziecka do uczestnictwa w programie zobowiązuję się do:
 przestrzegania postanowień statutu programu
 podawania do wiadomości organizatorów wszelkich zmian w podanych wyżej
informacjach
 regularnego uiszczania opłat w wyznaczonym terminie
 przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę
dorosłą, do tego upoważnioną
 przyprowadzania zdrowego dziecka
 uczestniczenia w zebraniach rodziców.
....................................................
(czytelny podpis rodzica)
V. Upoważnienie rodziców do odbioru dziecka z BAWIALNI przez inne osoby
( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie )
Ja ................................................................................. legitymujący się dowodem
( imię i nazwisko rodzica )
osobistym o numerze ..................................... upoważniam do przyprowadzania
i odbioru mojego dziecka do BAWIALNI następujące osoby :
L.p.
Imię i nazwisko osoby
upoważnionej
Seria i nr dowodu
osobistego
Telefon kontaktowy
1.
2.
3.
4.
................................................
( czytelny podpis rodzica )
2
VI. Informacje dodatkowe – proszę podać ważne informację związane z dzieckiem
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
VII. Oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych
zawartych w „Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola” dla potrzeb niezbędnych do
organizacji pracy i funkcjonowania placówki ( zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o
Ochronie Danych Osobowych ). Dane mogą być udostępniane wyłącznie nauczycielom
przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
Oświadczam, ze zapoznałem/am się z zasadami programu Wakacje w Bawialni i w pełni je
akceptuję.
............................................
( czytelny podpis rodzica lub prawnego opiekuna )
3
Godziny przebywania dziecka w Bawialni
Data wykupienia pakietu …………………….. Ilość godzin pakietu ……………………………
Data
przebywania
dziecka w
Bawialni
Czas
przebywani
a dziecka
w Bawialni
Pozostało
godzin
pakietowych
Dane osoby odbierającej dziecko
Imię
Nazwisko
Podpis osoby
odbierającej
4
REGULAMIN PROGRAMU „Wakacje w Bawialni”
Organizowanego przez salę zabaw dla dzieci „ BAWIALNIA”
1.
2.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Sala zabaw Bawialnia jest organizatorem programu „Wakacje w Bawialni”
Ogólne zasady programu:
czas trwania programu: od 1 czerwca do 31 sierpnia
w ramach programu rodzice pozostawiają dzieci pod opieką trzyosobowej wykwalifikowanej kadry pedagogicznej
w godzinach 7.00 - 17.00 od poniedziałku do piątku. Dziecko powinno być odebrane do godziny 17.00 przez
rodziców lub upoważnioną do tego osobę w karcie zgłoszeniowej.
maksymalna liczba uczestników w programie nie może przekroczyć 25 dzieci
w programie mogą uczestniczyć dzieci w wieku od 2,5 do 8 lat
podczas pobytu dzieci będą miały organizowany czas poprzez dodatkowe zajęcia, np.:
- program zabaw integracyjnych
- lekcje nauki języka angielskiego 2 razy w tygodniu
- wyjście do kina z dziećmi powyżej 5 roku życia 1 raz w miesiącu
- poranna gimnastyka
- i wiele innych w celu uatrakcyjnienia i urozmaicenia pobytu dziecka w Bawialni
dziecko biorące udział w programie „Wakacje w Bawialni” powinno mieć ważne ubezpieczenie od następstw
nieszczęśliwych wypadków
uczęszczać na zajęcie w Bawialni mogą jedynie dzieci zdrowe, nie wymagające specjalnej opieki. Opiekunowie
nie mają prawa podawać lekarstw.
program dojdzie do skutku w przypadku zebrania grupy składającej się z co najmniej 10 dzieci na jeden miesiąc
czasu trwania programu.
Wyżywienie.
Dziecko biorące udział w programie „Wakacje w Bawialni” powinno być po śniadaniu lub przynieść je ze sobą.
Uczestniczącym w programie dzieciom będą podane dwa posiłki dziennie w formie obiadu przygotowanego przez
firmę cateringową. Program żywieniowy będzie przygotowany przez dietetyka. Podwieczorek, każde dziecko
przynosi ze sobą. Dzienna opłata za wyżywienie wynosi 7 zł i jest płatna z góry.
Warunki uczestnictwa w programie.
Warunkiem uczestnictwa w programie jest:
- wypełnienie oraz podpisanie karty zgłoszeniowej o udziale w programie dostępnej na stronie
www.bawialnia.com lub w Bawialni oraz złożenie karty w siedzibie Bawialni
- pisemna akceptacja zasad programu
- dokonanie opłaty do dnia 10 czerwca 2010 r. tytułem czesnego w kwocie 690 zł miesięcznie za dziecko w
siedzibie Bawialni lub na konto Bank Spółdzielczy Biała Podlaska: 26 8025 0007 0029 3167 3000 0010 tytułem:
imię nazwisko / dziecka / Wakacje miesiąc np. Jaś Kowalski Wakacje lipiec.
- z powodu ograniczenia liczby dzieci biorących udział w programie o kolejności zakwalifikowania decyduje
termin uiszczenia opłaty po uprzednim złożeniu karty zgłoszeniowej.
Opłaty
Opłata z tytułu uczestnictwa w programie wynosi 690 zł za jeden miesiąc. Opłata nie podlega zwrotowi
z wyjątkiem płatności za dzieci, które nie zakwalifikowały się do programu.
Bezpieczeństwo
Opiekę nad dziećmi sprawować będzie trzech wykwalifikowanych opiekunów w tym dwóch
z wykształceniem pedagogicznym. Nasz sala zabaw spełnia rygorystyczne wymogi bezpieczeństwa dzieci
w niej przebywających. Wszystkie elementy wyposażenia posiadają wymagane atesty regulowane odpowiednimi
przepisami. Cała sala uzyskała certyfikat Nr 20115.D.09 Stowarzyszenia Rzeczoznawców Technicznych
Urządzeń Rozrywkowych dla Dzieci.
Bawialnia nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy wartościowe przyniesione przez dzieci.
Dopuszcza się uczestnictwo dzieci na zasadach ogólnych regulaminu Bawialni w czasie trwania programu
„Wakacje w Bawialni”.
Opłata za dzieci, które odbierane będą po godzinie 17.00 uiszczana będzie zgodnie z obowiązującym cennikiem
Bawialni.
5