deklaracja przystąpienia
Transkrypt
deklaracja przystąpienia
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na życie Spółka Akcyjna 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. (42) 63 44 700, fax (42) 63 65 003 Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi KRS 0000005751 Pracownicze ubezpieczenie na życie Deklaracja zgody Prosimy o czytelne wypełnianie drukowanymi literami Ubezpieczający ZW NSZZP w Katowicach 40-038 Katowice ul. Lompy 19 Nr. polisy Ubezpieczony 0- Płeć K/M Nazwisko Nr telefonu Imiona PESEL Adres zameldowania Kod pocztowy Identyfikacja Ubezpieczonego Miejscowość Ulica, nr domu, mieszkania Obywatelstwo* - polskie Dowód osobisty Dokument tożsamości* Paszport Inne jakie ? Karta pobytu Seria i nr Kraj wydania dokumentu Umowa zawarta zgodnie z OWU, a w przypadku przystąpienia do ubezpieczeń dodatkowych także OWUD, zgodnie z wykazem umów ubezpieczeń dodatkowych na wniosku i polisie. Warunki Ubezpieczenia Wariant I Wariant II Wariant III Suma ubezpieczenia Składka miesięczna █* upoważniam Ubezpieczającego do przekazywania składki ubezpieczeniowej na rzecz towarzystwa ubezpieczeń z tytułu ochrony ubezpieczeniowej w ramach umowy ubezpieczenia do której przystępuje Osoba uprawniona Do odbioru świadczenia w przypadku mojego zgonu wyznaczam nazwisko Imiona PESEL lub data urodzenia % nazwisko Imiona PESEL lub data urodzenia % nazwisko Imiona PESEL lub data urodzenia % Ochrona danych osobowych Zostałem poinformowany, że administratorem danych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia. Odbiorcami danych są podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Art. 27 ust.1 i 2 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody** na przetwarzanie moich danych osobowych, również w przyszłości, w zakresie niezbędnym dla celów marketingu bezpośredniego produktów lub usług przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, jak również na posłużenie się przez ten podmiot, a także przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna telefonem, wizjofonem, telefaksem, pocztą elektroniczną lub innym środkiem komunikacji elektronicznej w celu złożenia propozycji zawarcia umowy. Oświadczenia i zobowiązania W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego odpowiedzialnością ubezpieczyciela z tytułu umowy ubezpieczenia, do której przystępuję na podstawie niniejszej deklaracji, wyrażam zgodę na udostępnienie UNIQA TU na Życie S.A. przez podmioty udzielające na moją rzecz świadczeń zdrowotnych, dokumentacji medycznej w rozumieniu ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, również po mojej śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Udostępnienie dokumentacji medycznej ma na celu udokumentowania okoliczności dotyczących mojego stanu zdrowia oraz uzyskanych świadczeń zdrowotnych oraz ustalenie zasadności i wysokości świadczeń z umowy ubezpieczenia. Jednocześnie wyrażam zgodę na ujawnienie wobec UNIQA TU na Życie S.A. tajemnicy dotyczącej moich danych, w szczególności związanych ze stanem zdrowia, zawartych w dokumentacji medycznej. Oświadczam, że wszystkie informacje i dane podane w niniejszej deklaracji zgody są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą. Wyrażam zgodę na zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia, z którymi zostałem/am zaznajomiony/a. Ponadto w przypadku stwierdzenia przez UNIQA TU na Życie S.A. jakichkolwiek niejasności lub podwyższonego ryzyka wyrażam zgodę na uzupełnienie wniosku i rozszerzenie zakresu udzielonych przeze mnie informacji o dodatkowe pytania lub dokumenty. miejscowość data czytelny podpis Ubezpieczonego * - odpowiednie zakreślić ** - odpowiednie skreślić GOP-EP1 Miejscowość data Pieczęć/podpis Ubezpieczającego Centrala ul. Noakowskiego 22, 00-668 Warszawa www.interrisk.pl, Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS 0000054136 Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony: 137 640 100 PLN I Oddział w Katowicach, 40-008 ul. Warszawska 58 Tel. 32/ 355-10-30 fax: 32/ 350-80-00 Ubezpieczający Nr i podpis Pośrednika UNIQA TU na Życie S.A. Ogólne Warunki ubezpieczenia Program Ubezpieczeń Pracowniczych „BENEFIT COMPLEX PLUS” zatwierdzone uchwałą nr 7/2013 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 29.01.2013r. wraz z postanowieniami specjalnymi zawartymi w Umowie Generalnej Deklaracja przystąpienia Zarząd Wojewódzki NSZZP Oddział w Katowicach 40-038 Katowice ul. Lompy 19 Nazwisko: Nr Tel. Ubezpieczony: Imiona: e-mail Adres zamieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica, nr domu/ mieszkania: OSOBA UPRAWNIONA do otrzymania świadczenia w przypadku śmierci Ubezpieczonego Nazwisko: Imiona: Nazwisko: Imiona: PESEL: lub data urodzenia PESEL: lub data urodzenia PESEL: Wybrany wariant ubezpieczenia: ( zaznacz znakiem X właściwy □ ) Wariant I □ Wariant II □ Wariant III □ Oświadczenia Ubezpieczonego: 1. Wyrażam zgodę na występowanie InterRisk S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały lub będą udzielać mi świadczeń zdrowotnych z wnioskami o przekazanie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci Ubezpieczonego, z wyłączeniem badań genetycznych. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie przeze mnie lub osoby trzecie, w tym danych dotyczących stanu mojego zdrowia, przez InterRisk S.A. Vienna Insurance Group do celów związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia InterRisk S.A. Vienna Insurance Group. 3. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z ustawy z dnia 29 sierpień 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr133, poz 883), a w szczególności o poniższym: a) administratorem moich danych osobowych jest InterRisk S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul. Noakowskiego 22, b) mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem c) Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z ustawy z dnia 29 sierpień 1997 roku. d) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z realizacją i obsługą umowy ubezpieczenia oraz w celach marketingowych przez InterRisk S.A. Vienna Insurance Group zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. Dz.U. Nr 133, poz. 883 z póżn. zm. ……………………………………. Miejscowośc i data: ………………………………………………………………………………. czytelny podpis Ubezpieczonego Zakresy ochrony w Wariantach ubezpieczenia w ramach UNIQA TU na Życie S.A. Wariant I Suma Ubezpieczenia Zgon Ubezpieczonego Osierocenie dziecka Zgon Małżonka Zgon Dziecka Zgon Rodziców Teściów Składka miesięczna 15 000 PLN 15 000 PLN 2 400 PLN 6 000 PLN 1 800 PLN 1 200 PLN 24 PLN Wariant II Wariant III 20 000 PLN 20 000 PLN 4 000 PLN 8 000 PLN 2 400 PLN 1 600 PLN 33 PLN 25 000 PLN 25 000 PLN 4 500 PLN 10 000 PLN 3 000 PLN 2 000 PLN 40 PLN UBEZPIECZAJĄCY (wypełnia osoba upoważniona przez Ubezpieczającego do obsługi ubezpieczenia: Data przystąpienia Ubezpieczonego ( zgodnie z § 3 Umowy Generalnej:…………………………………………. ) do ubezpieczenia (początek ochrony ubezpieczeniowej): Data wpłaty pierwszej składki do UBEZPIECZYCIELA : czytelny podpis osoby upoważnionej przez Ubezpieczającego do obsługi ubezpieczenia……………………………………………………………………………. pieczątka Ubezpieczającego InterRisk S.A. Vienna Insurance Group ( wypełnia osoba upoważniona przez UBEZPIECZYCIELA): Data początku odpowiedzialności UBEZPIECZYCIELA: __-__-____ Data wpływu deklaracji do UBEZPIECZYCIELA: __-__-____ WARIANTY UBEZPIECZENIA PROGRAMU BENEFIT COMPLEX PLUS RODZAJE UBEZPIECZEŃ ubezpieczenie nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Ubezpieczonego ubezpieczenie nieszczęśliwego wypadku z proporcjonalnym systemem wypłaty świadczeń ubezpieczenie nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć wspólmałzonka lub partnera Ubezpieczonego ubezpieczenie pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku ubezpieczenie pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby ubezpieczenie poważnych zachorowań Ubezpieczonego: poważne zachorowania objęte ochroną w opcji I oraz dodatkowo: śpiączka, transplantacja głównych organów, opcja II zakażenie wirusem HIV, nowotwór złośliwy, zawał serca, udar mózgu, anemia aplastyczna, poliomielitis, stwardnienie rozsiane ubezpieczenie operacji Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku ubezpieczenie operacji Ubezpieczonego w wyniku choroby ubezpieczenie opieki medycznej Opcja II Koszty świadczeń medycznych w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub choroby SKŁADKA ZA 1 OSOBĘ/ ZA 1 MIESIĄC ............................................. data WARIANT I Sumy ubezpieczenia WARIANT II Sumy ubezpieczenia WARIANT III Sumy ubezpieczenia 30 000 zł 24 000 zł 6 000 zł 60 zł / za 1 dzień 60 zł / za 1 dzień 40 000 zł 35 000 zł 9 000 zł 90 zł / za 1 dzień 90 zł / za 1 dzień 50 000 zł 45 000 zł 15 000 zł 110 zł / za 1 dzień 110 zł / za 1 dzień 5 500 zł 8 000 zł 10 000 zł 2 000 zł 2 000 zł x 2 500 zł 2 500 zł 2 500 zł 4 000 zł 4 000 zł 3 000 zł 20 zł 34 zł 45 zł ……………………………….................................................................. podpis i pieczęć pracownika InterRisk S.A. Vienna Insurance Group