formularz rejestracji uczestników, noclegu i wyżywienia (*)

FORMULARZ REJESTRACJI UCZESTNICTWA, REZERWACJI POSIŁKÓW I NOCLEGU
 IX Konferencja Naukowa Diagnostyka i leczenie raka piersi „FALENTY 2015”
16-18.04.2015r
 International Breast Ultrasound Workshops “IBUS”
17-19.04.2015r
* właściwe zaznaczyć
Dane uczestnika:
(wszystkie pola wymagane)
Tytuł naukowy
Imię i nazwisko
NPWZ
Adres do korespondencji
E-mail
Telefon
Dane do wystawienia faktury:
Nazwa firmy
Adres
NIP
------------------------------------------------------------------------------------
Koszty uczestnictwa – wybraną propozycję proszę oznakować
Koszt udziału w konferencji – Diagnostyka i leczenie raka piersi „FALENTY 2015”
Opłata FEE zawiera: udział w sesjach, dostęp do materiałów konferencyjnych, nielimitowane przerwy kawowe, wyżywienie podczas konferencji (każdego dnia),
certyfikat, wstęp na stoiska wystawców;
Wczesna rejestracja
do 10.11.2014
Późna rejestracja
po 11.11.2014
W dniu konferencji
Uczestnik
550,00 PLN
650,00 PLN
750,00 PLN
Członkowie PTdBnRP
400,00 PLN
500,00 PLN
600,00 PLN
Pielęgniarki, rehabilitanci,
studenci
250,00 PLN
300,00 PLN
400,00 PLN
Koszt udziału w warsztatach – International Breast Ultrasound Workshops “IBUS”
Opłata FEE zawiera: udział w obradach i warsztatach, przerwy kawowe, lunch (każdego dnia), materiały dydaktyczne, certyfikat, wstęp na stoiska wystawców,
uroczystą kolację wspólnie z uczestnikami kongresu „FALENTY 2015”
Późna rejestracja
po 11.11.2014
Wczesna rejestracja
do 10.11.2014
Uczestnik
1200,00 PLN
W dniu warsztatów
1250,00 PLN
1300,00 PLN
Istnieje możliwość wzięcia udziału w jednym dniu warsztatów – koszt:
Opłata FEE zawiera: udział w obradach i warsztatach, przerwy kawowe, lunch, materiały dydaktyczne, certyfikat, wstęp na stoiska wystawców,
Późna rejestracja
po 11.11.2014
Wczesna rejestracja
do 10.11.2014
W dniu warsztatów
Uczestnik
450,00 PLN
480,00 PLN
500,00 PLN
Uczestnik Kongresu
“Falenty 2015”
400,00 PLN
420,00 PLN
450,00 PLN
Koszt wybranego FEE
---------------------------------------------------------------------------
Rezerwacja noclegu i uczestnictwa w kolacjach
Poniższe ceny zawierają śniadanie oraz podatek VAT .
Rezerwacje prosimy przysyłać do dnia 31.03.2015r
W przypadku wyboru pokoju 2 osobowego proszę o podanie
danych drugiej osoby do zakwaterowania
Cena
Pokój 1 osobowy
326,00 PLN
Pokój 2 osobowy /
osoby
180,00 PLN
dn. 16.04.
dn. 17.04.
Kolacja
Kolacja
dn. 18.04.
Kolacja
140,00 PLN
Kolacja uroczysta
Kolacja uroczysta
160,00 PLN
X – prosimy o zaznaczenie w polach, przy wybranych usługach, w poszczególne dni.
dn.19.04.
Kolacja
Total
Łączna suma kosztów:
Koszt FEE
Koszt rezerwacji noclegu i kolacji
KWOTA DO ZAPŁATY
Warunki rezerwacji i rejestracji
Rezerwacje przyjmowane są tylko na podstawie wypełnionej karty rezerwacyjnej i odesłanej na adres e-mail:
[email protected]
Osoba kontaktowa: Agnieszka Sobańska – Łajszczak
tel: +48 533-785-303
Dane do przelewu:
DELTA TOUR Sp. z o.o.
00-732 Warszawa
ul. Czerska 18
ALIOR BANK
Nr konta: 37 2490 0005 0000 4520 5037 9213
Po odesłaniu formularza rezerwacja wstępna ma ważność 7 dni.
Brak dokonania płatności w terminie powoduje anulację rezerwacji.
Rezerwacje noclegu będą dokonywane w hotelach: Holiday Inn, Z-Hotel oraz Sobienie Królewskie.
Przyporządkowanie hotelu uzależnione jest wyłącznie od kolejności nadesłanych zgłoszeń.
Transport między obiektami zapewniony jest przez organizatora konferencji.
…............................................................................
[podpis i pieczęć zamawiającego]